SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Bunga Melati

Tempat/tanggal lahir : Aceh Besar / 01 Januari 1995

Pendidikan : S-1 Keperawatan

Agama : Islam

Alamat : Jln. Tgk. Fakinah, Dusun Meunasah Baro, Desa Lamjamee

Dayah, Kec. Simpang Tiga, Aceh Besar

Nomor Hp : 0822 2222 2222

Dengan ini saya menyatakan bahwasanya apabila saya di nyatakan lulus sebagai
tenaga kesehatan di wilayah kerja Aceh Besar yang Bapak/Ibu pimpin maka saya
bersedia untuk Tinggal/Berdomisili di wilayah tersebut selama masa kontrak saya
berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dalam keadaan
sadar dan atas kemauan sendiri serta tidak ada paksaan dari pihak manapun. Atas
perhatian dan kerjasama Bapak/ Ibu, saya ucapkan terima kasih.

Aceh Besar, 19 Mei 2020

(Bunga Melati)