Masohi, Maret 2021

Perihal : Permohonan Cuti Melahirkan

Lamp : Surat Keterangan Dokter
Kepada Yth,
Bpk. Kepala Puskesmas Tehua
Di Tempat

Dengan Hormat,
Saya yang bertandatangan di bawah ini
Nama : Hasmawati
Alamat : Asmil Brigif 27 Nusa Ina
NIP : 19860728 201903 2 014
Jabatan : Nutrisionis

Dengan surat ini saya bermaksud untuk mengajukan izin cuti melahirkan
selama 3 (tiga) bulan terhitung mulai tanggal 18 April 2021 sampai dengan 18 Juli 2021.
Berikut saya lampirkan surat keterangan dokter sebagai bahan pertimbangan.

Demikian permohonan cuti ini saya sampaikan, atas perhatian dan

kebijaksanaan saya ucapkan banyak terima kasih.

Hormat Saya,

Hasmawati A.Md.Gz
 Masohi, Maret 2021

Kepada
Perihal : Permohonan Cuti Melahirkam Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Maluku Tengah
di-
Masohi

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hasmawati
NIP : 19860728 201903 2 014
Pangkat/Gol.Ruang : Pengatur II/c
Jabatan : Nutrisionis
Unit Kerja : Puskesmas Tehua

Dengan surat ini saya mengajukan permohonan Cuti Melahirkan selama 3 (tiga) bulan
terhitung Mulai tanggal 18 April 2021 sampai dengan 18 Juli 2021 untuk Melahirkan anak
pertama. Selama menjalankan cuti alamat saya : di MASOHI
Demikian Surat Permohonan cuti ini saya buat, sebagai bahan pertimbangan Bapak ke
arah penyelesaiannya sebelumnya saya ucapkan terima kasih.

MENGETAHUI ; Pemohon
Kepala Puskesmas

SAHIDNUR LATUAMURY.S.Kep HASMAWATI

NIP. 19771201 200501 1 011 NIP. 199860728 201903 2 014
 PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGAH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TEHUA KECAMATAN TELUTIH
Jln Woiyo Desa Tehua, Kode Pos: 97553
Email: puskesmastehua02@gmail.com

SURAT KETERANGAN CUTI MELAHIRKAN

Nomor : /SKCM/Pusk.T/III/2021

Yang bertandatangan dibawah ini, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Hasmawati

Umur : 34 Tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : PNS

Alamat : Asmil Brigif 27 Nusa Ina

Karena selama kehamilan ibu tersebut selalu memeriksaan kehamilannya di Puskesmas

Tehua, sehingga perlu diberikan cuti, satu bulan sebelum melahirkan dan dua bulan sesudah

melahirkan, terhitung tanggal 18 April s/d 18 Juli 2021.

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Tehua, 01 Maret 2021

Bidan Pemeriksa

Megawati Ollong A.Md.Keb

NIP. 1990006611 2 1704 200 2