Izin Belajar Ira

.
PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

DINAS KESEHATAN
Jalan Bhayangkara I Bandar Jaya Lahat Provinsi Sumatera Selatan
Telp/Fax. (0731) 326018 – 326019
Email : dinkeskablahat@yahoo.co.id
Lahat, Maret 2021

Kepada
Perihal : Permohonan Izin Belajar Yth. Kepala Dinas Kesehatan
di-
Lahat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Ira Oktaria,AM.Kep
NIP : 198112292008012002
Pangkat/golongan : Penata/ III.c
Unit Kerja : RSUD Kabupaten Lahat
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi izin belajar pada:
Tingkat Pendidikan : Program Studi Ilmu Keperawatan

Jurusan : S1 Keperawatan
Lembaga Pendidikan : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Bina Husada Palembang
Tahun Akademik : 2019-2021
Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :

1. Fotokopi SK Pangkat Terakhir (dilegalisir)
2. Fotokopi DP3/P2KP 2 tahun terakhir (dilegalisir)
3. Fotokopi ijazah terakhir dan transkip nilai (dilegalisir)
4. Surat pernyataan :
a. Bahwa pendidikan diikuti diluar jam dinas dan tidak mengganggu pekerjaan/tugas dinas
sehari hari;
b. Bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan serta tidak menuntut bantuan dana dari
Pemerintah Kabupaten;
c. Tidak akan mengajukan penyesuaian pangkat dan atau jabatan sepanjang formasi tidak
memungkinkan;
5. Pas foto berwarna ukuran 3x4 cm sebanyak 2(dua) lembar;
6. Surat keterangan tidak sedang menjalani hukuman disiplin sedang atau berat dari Inspektorat
7. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa di legalisir/ surat keterangan sebagai calon siswa/mahasiswa
baru dari lembaga pendidikan (asli);
8. Surat keterangan akreditasi B lembaga pendidikan yang di ikuti
9. Rencana/jadwal studi/perkuliahan dari lembaga pendidikan;
Demikian permohonan izin saya buat, atas perkenan dan persetujuan bapak, saya ucapkan
terima kasih.
PEMOHON
Ira Oktaria, AM.Kep

NIP. 198112292008012002
. PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

DINAS KESEHATAN
Telp/Fax. (0731) 326018 – 326019
SURAT KETERANGAN
Nomor :445 / / KES / 2021
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lahat, berdasarkan
permohonan Izin Belajar Aparatur Sipil Negara atas nama:

NIP : 198112292008012002
Pangkat/golongan : Penata/ III.c
Pada :
Dengan ini menerangkan bahwa bidang ilmu yang ditempuh oleh PNS yang namanya tersebut
diatas mempunyai hubungan atau sesuai dengan tugas pokok pekerjaan berdasarkan rencana
kebutuhan dalam rangka peningkatan pengetahuan, kemampuan, keterampilan, serta sikap dan
kepribadian profesional pegawai.
Demikian surat keterangan ini di buat untuk dapat dipergunakan sebagimana mestinya.
Ditetapkan di : Lahat
Pada Tanggal : Maret 2021
Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Lahat
Taufiq Maryansa Putra, SKM., MM

Pembina Tingkat 1/IV.b
NIP. 196803131992031005

DINAS KESEHATAN
Telp/Fax. (0731) 326018 – 326019
Nomor : 445 / / KES /2021 Lahat, Maret 2021
Lamp : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Izin Belajar
ASN a.n. Ira Oktaria
Kepada Yth.
Bupati Lahat
Melalui Kepala BKPSDM Kab.Lahat
di-
Lahat
Bersama ini kami sampaikan permohonan Izin Belajar Aparatur Sipil Negara atas nama:
NIP : 198112292008012002
Pendidikan Terakhir : DIII Keperawatan
Pangkat/gol : Penata / III.c
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Lahat
Untuk melanjutkan pendidikan dengan biaya sendiri pada :

Sebagaimana sudah memenuhi syarat dan ketentuan Izin Belajar bedasarkan Peraturan Bupati
Lahat Nomor : 43 Tahun 2017 tentang ketentuan dan tata cara pemberian, tugas belajar dan izin
belajar bagi Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintahan Kabupaten Lahat.
Demikianlah disampaikan sebagai bahan pertimbangan dan menjadikan maklum.
Dikeluarkan di : Lahat

Kabupaten Lahat

NIP. 196803131992031005

DINAS KESEHATAN
Telp/Fax. (0731) 326018 – 326019
SURAT REKOMENDASI
Nomor :445 / / KES / 2021
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lahat, berdasarkan
permohonan Izin Belajar Aparatur Sipil Negara atas nama:

NIP : 198112292008012002
Pangkat/golongan : Penata/III.c
Dengan ini kami sampaikan rekomendasi ASN yang namanya tersebut atas untuk melaksanakan
izin belajar pada:

Dengan ketentuan :
1. Perkuliahan dilaksanakan di luar jam dinas dan tidak mengganggu tugas dan jam kerja.
2. Yang bersangkutan bersedia menanggung seluruh biaya yang dibutuhkan selama mengikuti
pendidikan.
Demikianlah surat rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Dikeluarkan di : Lahat

Kabupaten Lahat

NIP. 196803131992031005

DINAS KESEHATAN
Telp/Fax. (0731) 326018 – 326019
SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PENYESUAIAN
PANGKAT DAN ATAU JABATAN SEPANJANG FORMASI TIDAK
MEMUNGKINKAN
Nomor :445 / / KES /2021
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ira Oktaria, AM.Kep
NIP : 198112292008012002
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah dinyatakan selesai mengikuti
pendidikan pada
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat saya buat dengan sebenarnya, dan apabila di kemudian
hari ternyata tidak benar saya bersedia di tuntut sesuai dengan hukuman yang berlaku.
Lahat, Maret 2021
Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,

Kabupaten Lahat
Taufiq Maryansa Putra, SKM., MM Ira Oktaria, AM.Kep

Pembina Tingkat I/IV.b NIP. 197604072006042006
NIP. 196803131992031005

DINAS KESEHATAN
Telp/Fax. (0731) 326018 – 326019
SURAT PERNYATAAN PENDIDIKAN DIIKUTI DI LUAR JAM DINAS DAN
TIDAK MENGGANGGU PEKERJAAN/TUGAS DINAS SEHARI-HARI
Nomor :445 / /KES/ 2021

NIP : 198112292008012002
Pangkat/golongan : Penata / III.c
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pendidikan yang saya ikuti pada:
Dilaksanakan diluar jam dinas dan tidak mengganggu pekerjaan/ tugas dinas sehari-hari dibuktikan
dengan jadwal sebagaimana terlampir pada surat permohoan ini.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan apabila di kemudian hari
ternyata tidak benar saya bersedia di tuntut sesuai dengan hukuman yang berlaku.
Lahat, Maret 2021

Kabupaten Lahat

Pembina Tingkat 1/IV.b NIP. 198112292008012002
NIP. 196803131992031005

DINAS KESEHATAN
Telp/Fax. (0731) 326018 – 326019
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENANGGUNG SELURUH BIAYA
PENDIDIKAN SERTA TIDAK AKAN MENUNTUT BANTUAN DANA DARI
PEMERINTAH KABUPATEN
Nomor :445 / / KES / 2021

NIP : 198112292008012002
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa pendidikan yang saya ikuti pada:
Saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan serta tidak akan menuntut bantuan dana dari
Pemerintah Kabupaten Lahat
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat saya buat dengan sebenarnya, dan apabila di kemudian
hari ternyata tidak benar saya bersedia di tuntut sesuai dengan hukuman yang berlaku.
Lahat, Maret 2021

Kabupaten Lahat

Pembina Tingkat I/IV.b NIP. 197604072006042006
NIP. 196803131992031005
BERKAS IZIN BELAJAR BKPSDM KABUPATEN LAHAT

TAHUN 2021
NIP : 198112292008012002
NO. HP : 082289530542
Surat pemohonan ybs bermaterai 9000

Surat pengantar dari Kepala SKPD
Surat keterangan dari Kepala SKPD
Surat izin rekomendasi dari Kepala SKPD
Fotokopi SK CPNS
Fotokopi SK PNS
Fotokopi SK Pangkat Terakhir
Fotokopi DP3 dan SKP 2 (dua) tahun terakhir
Surat keterangan tidak menjalani hukuman disiplin dari Inspektorat
Surat pernyataan menanggung biaya sendiri
Surat pernyataan pendidikan tidak mengganggu jam dinas
Surat pernyataan pendidikan tidak menuntut penyesuaian ijazah / pangkat
Fotokopi ijazah, STTB/Transkip Nilai Dilegalisir
Surat keterangan dari Universitas/Lembaga Pendidikan
Jadwal Studi/Perkuliahan pas foto UK. 3x4 cm 2 Lembar
Kartu Mahasiswa Dilegalisir
Keterangan berkas dijilid
Lahat, Maret 2021
Yang Menyerahkan, Petugas,
Ira Oktaria, AM.Kep

NIP.198112292008012002

DINAS KESEHATAN
Telp/Fax. (0731) 326018 – 326019
Lahat, Maret 2021
Nomor : 445/ /KES/2021 Kepada YTH,
Lampira : - Inspektur Kab. Lahat
n : Permohonan Penerbitan
Perihal Surat Keterangan Tidak di-
Sedang Menjalani Hukuman TEMPAT
Disiplin (PP.53 tahun 2010)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Taufiq Maryansa Putra, SKM., MM
NIP : 196803131992031005
Pangkat / Gol. : Pembina TK. I / IV.b
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Lahat
Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa pegawai negeri sipil :

NIP : 198112292008012002
Pangkat / Gol. : Penata/III.c
Jabatan : Perawat Penyelia
Berdasarkan penilaian kami yang bersangkutan mempunyai SKP bernilai baik

dan yang bersangkutan tidak sedang menjalani Hukum Disiplin PNS sesuai PP
Nomor 53 tahun 2010. Sehubungan dengan hal tersebut, kami sampaikan
permohonan penerbitan Surat Keterangan Tidak Sedang Menjalani Hukuman
Disiplin (PP Nomor 53 Tahun 2010) sebagai usul kelengkapan izin belajar S1
Keperawatan.
Demikian surat ini di buat, atas bantuan dan kerjasamanya diucapkan terimakasih.

Kabupaten Lahat

NIP. 196803131992031005

Izin Belajar Ira

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Izin Belajar Ira

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

.

PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

Lahat, Maret 2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Tingkat Pendidikan : Program Studi Ilmu Keperawatan

Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan :

Ira Oktaria, AM.Kep

. PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

Nama : Ira Oktaria,AM.Kep

Kepala Dinas Kesehatan

Taufiq Maryansa Putra, SKM., MM

. PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

Untuk melanjutkan pendidikan dengan biaya sendiri pada :

Tingkat Pendidikan : Program Studi Ilmu Keperawatan

Demikianlah disampaikan sebagai bahan pertimbangan dan menjadikan maklum.

Kepala Dinas Kesehatan

Taufiq Maryansa Putra, SKM., MM

. PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

Nama : Ira Oktaria,AM.Kep

Tingkat Pendidikan : Program Studi Ilmu Keperawatan

Kepala Dinas Kesehatan

Taufiq Maryansa Putra, SKM., MM

. PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Lahat, Maret 2021

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,

Taufiq Maryansa Putra, SKM., MM Ira Oktaria, AM.Kep

. PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Lahat, Maret 2021

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,

Taufiq Maryansa Putra, SKM., MM Ira Oktaria, AM.Kep

. PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Lahat, Maret 2021

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan,

Taufiq Maryansa Putra, SKM., MM Ira Oktaria, AM.Kep

BERKAS IZIN BELAJAR BKPSDM KABUPATEN LAHAT

Surat pemohonan ybs bermaterai 9000

Keterangan berkas dijilid

Lahat, Maret 2021

Yang Menyerahkan, Petugas,

Ira Oktaria, AM.Kep

. PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa pegawai negeri sipil :

Berdasarkan penilaian kami yang bersangkutan mempunyai SKP bernilai baik

Kepala Dinas Kesehatan

Taufiq Maryansa Putra, SKM., MM

Anda mungkin juga menyukai