Lahat, 11 Januari 2021

Perihal: Surat Pernyataan tidak akan Praktek Bapak Kadinkes Kab. Lahat
di Jam Dinas

Kes
Kepada Yth,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Bukhari Muslim Siregar
NIP : 199204192020121003
Pangkat/Golongan : CPNS/ III.b
Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 19 April 1992
Alamat Tempat Tinggal : Kab. Empat Lawang
Lulusan/Tahun Lulus : S1 Kedokteran /Profesi Dokter Fak. Kedokteran USU/ 2017
Nomor STR :1211100119200334
No. HP/ Email : 085261018330/ siregar.bukhari@gmail.com
Tempat Praktek : UPTD Puskesmas Saung Naga
Alamat Tempat Praktek : Jl. Lintas Tengah Sumatera, Desa Saung Naga, Kec. Kikim Barat,
Kabupaten Lahat.
Jabatan di Fasyankes : Dokter Pelayanan (Fungsional)
Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan praktek di fasyankes lain dalam jam dinas
saya sebagai Aparatur Sipil Negara. Jika saya melanggar saya siap untuk menerima segala
konsekuensi dari Pemerintah Daerah Kabupaten Lahat. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

dr. Bukhari Muslim Siregar

NIP. 199204192020121003

Lahat, 11 Januari 2021

Perihal: Surat Pernyataan Memiliki Tempat Di Lahat
Praktek hata
Kepada Yth,
Bapak Kadinkes Kab. Lahat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. Bukhari Muslim Siregar
NIP : 199204192020121003
Pangkat/Golongan : CPNS/ III.b
Tempat/Tanggal Lahir : Medan, 19 April 1992
Alamat Tempat Tinggal : Kab. Empat Lawang
Lulusan/Tahun Lulus : S1 Kedokteran /Profesi Dokter Fak. Kedokteran USU/ 2017
Nomor STR :1211100119200334
No. HP/ Email : 085261018330/ siregar.bukhari@gmail.com
Tempat Praktek : UPTD Puskesmas Saung Naga
Alamat Tempat Praktek : Jl. Lintas Tengah Sumatera, Desa Saung Naga, Kec. Kikim Barat,
Kabupaten Lahat.
Jabatan di Fasyankes : Dokter Pelayanan (Fungsional)
Dengan ini menyatakan benar bahwa saya praktek sebagai Dokter Pelayanan (Fungsional) di
UPTD Puskesmas Saung Naga Pemerintah Kabupaten Lahat terhitung sejak Januari 2021. Atas
perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

dr. Bukhari Muslim Siregar

NIP. 199204192020121003