Medan, 09 Mei 2011

Kepada Yth :
Bapak Gubernur Prov.Jambi
Melalui : Kepala Dinas Pendidikan
Di
Jambi

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Devia Pebriyenti
Tempat/Tanggal Lahir : Muara Semerah Semurup/ 15 Februari 1990
Pendidikan : Mahasiswa
Jurusan : Fakultas Kesehatan Masyarakat USU
NIM : 071000023
Alamat : Jl. Dr. Mansyur No. 84 AG Medan
Bersama ini mengajukan permohonan kehadapan Bapak untuk mendapatkan
beasiswa dari Pemerintah Provinsi Jambi Tahun 2011. Sebagai persyaratan, bersama
ini saya lampirkan bahan sebagai berikut :
1. Fotocopy KTM (Kartu Tanda Mahasiswa)
2. Biodata
3. Fotocopy rekening bank
4. Transkrip nilai
5. Pas Ioto 3x4 sebanyak 4 lembar
6. Surat Keterangan AktiI Kuliah
Demikianlah permohonan ini saya ajukan sebagai pertimbangan. Sebelumnya
saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,


Devia Pebriyenti
%

Nama : Devia Pebriyenti
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : Muara Semerah Semurup/ 15 Februari 1990
Agama : Islam
Anak ke : 1dari 2 bersaudara
Pendidikan : Mahasiswa
Jurusan : Fakultas Kesehatan Masyarakat USU
Alamat : Jl. Dr. mansyur No. 84 AG Medan
Nama Orang Tua
Ayah : SyaiIul, S.Pd, S.Sos
Ibu : Yusnizar
Pekerjaan Orang Tua
Ayah : Pegawai Negeri Sipil
Ibu : Ibu Rumah Tangga
Alamat Orang Tua : Jl. ProI. D r. Sri Soedewi SH Muara Bungo-Jambi