Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak sedang menerima bantuan biaya
pendidikan dan/atau beasiswa lainnya dari perguruan tinggi dan/atau lembaga lain yang
bersumber dari APBD dan/atau APBN.
Apabila dikemudian hari diketahui bahwa saya menerima biaya bantuan pendidikan
dan/atau beasiswa lainnya, maka saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan hokum yang
berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, penuh kesadaran dan
tanpa paksaan dari pihak manapun.
Mengetahui,
- Ibu
Nama : Dessy Lince Cornella Putong
Pekerjaan : IRT
Alamat Orang Tua : Jln. Handasa, RT 005, RW 002, Kel. Bunyu Timur,
Kec. Bunyu, Kab. Bulungan
No. HP : 085250440261
No. HP Mahasiswa : 082358071911
Pemohon,