BIODATA

I. YANG BERSANGKUTAN Nama : SITTI NUZULUL HAKIKY Tempat, Tanggal Lahir : Bireuen, 09 Juni 1984 Pendidikan : S-1 Psikologi Alamat : Dsn Aman Desa Pulo Kiton Kec. Kota Juang Kab. Bireuen

II. NAMA ORANG TUA/WALI a. Nama Ayah : H. Burhanuddin Tempat, Tanggal Lahir : Blang Pidie, 12 Mei 1947 Alamat : Dsn Aman Desa Pulo Kiton Kec. Kota Juang Kab. Bireuen b. Nama Ibu : Hj. Rohani Budiman Tempat, Tanggal Lahir : Bireuen, 07 Desember 1949 Alamat : Dsn Aman Desa Pulo Kiton Kec. Kota Juang Kab. Bireuen III. RIWAYAT PENDIDIKAN a. Sekolah Dasar Nama Sekolah : SD Negeri Bertingkat Nomor dan Tgl. Ijazah : 002/107/1996, 02 Januari 1996 Alamat : Jln. Laksamana Malahayati Bireuen b. Sekolah Menengah Pertama Nama Sekolah : SLTP Negeri 1 Bireuen Nomor dan Tgl. Ijazah : 01/107/1999, 12 Januari 1999 Alamat : Jln. Laksamana Malahayati Bireuen c. Sekolah Menengah Atas Nama Sekolah : SMA Negeri 1 Bireuen Nomor dan Tgl. Ijazah : 421.7/728/2002, 24 April 2002 Alamat : Jln Medan Banda Aceh Cot Gapu Kecamatan Kota Juang Kabupaten Bireuen d. Perguruan Tinggi Nama Sekolah : Sekolah Tinggi Ilmu Psikologi Yayasan Harapan Bangsa Nomor dan Tgl. Ijazah : 05/PSI/PK.I/0500104 Alamat : Jln. Jendral Sudirman No. 27-29 Komplek RS Tgk. Fakinah Banda Aceh

Mengetahui Orang Tua wali

Bireuen, 12 November 2013 Yang Bersangkutan

H. Burhanuddin

Sitti Nuzulul Hakiky, S.Psi

SURAT PERNYATAAN

1. Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/ Tanggal Lahir Pendidikan Terakhir Alamat : SITTI NUZULUL HAKIKY : Bireuen, 09 Juni 1984 : S-1 Psikologi : Dsn. Aman Desa Pulo Kiton Kec. Kota Juang Bireuen (Depan Meunasah

2. Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak akan menuntut honor dan fasilitas lainnya serta menjalankan aturan-aturan yang berlaku dan bersedia melaksanakan shif malam, sore selama saya menjadi tenaga sukarela di RSUD dr. Fauziah Bireuen.

3. Dan apabila saya melakukan pelanggaran atau aturan atau ketentuan-ketentuan yang ditetapkan pihak RSUD dr. Fauziah Bireuen, maka saya bersedia dikeluarkan dari RSUD dr. Fauziah Bireuen dengan tidak ada penuntutan apapun.

4. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan tidak ada paksaan dari apapun

Mengetahui

Bireuen, 12 November 2013

Sitti Nuzulul Hakiky, S.Psi