Nomor : Istimewa Bireuen, 03 Maret 2021

Lamp : 1 ( satu ) berkas

Perihal : Permohohan Izin Belajar Kepada Yth,
Institut Kesehatan Medistra Direktur RSUD dr. Fauziah Bireuen
Lubuk Pakam c.q.Ka.Sub.Bag Kepegawaian
di -
Bireuen

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : MOHD. RIDHA SYAHPUTRA, S.ST

Nip : 19790517 200112 1 004
Pangkat /Gol.Ruang : Penata, III/c
Jabatan : Fisioterapis Penyelia
Pendidikan Terakhir : D.IV Fisioterapi
Alamat : Meunasah Capa Kec. Kota Juang Kab.Bireuen

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya

saya diberikan Izin Belajar secara Daring dengan biaya sendiri Program Studi
Profesi Fisioterapi pada Institut Kesehatan Medistra Lubuk Pakam.

Untuk bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan

kelengkapan Administrasi sebagai berikut :
1. Foto Copy SK CPNS yang telah dilegalisir
2. Foto Copy SK Pangkat terakhir yang telah dilegalisir
3. Foto Copy SKP 2 (dua) tahun terakhir yang telah dilegalisir
4. Foto Copy Ijazah terakhir yang telah dilegalisir
5. Foto Copy Kartu Pegawai yang telah dilegalisir
6. Surat Akreditasi BAN-PT

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas bantuan dan perkenan
Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya
Pemohon

MOHD. RIDHA SYAHPUTRA, S.ST

Nip. 19790517 200112 1 004
Nomor : Istimewa Bireuen, 03 Maret 2021
Lamp : 1 ( satu ) berkas
Perihal : Permohohan Izin Belajar Kepada Yth,
Institut Kesehatan Medistra Bapak Bupati Bireuen
Lubuk Pakam c.q.Kepala BKPSDM
Kab.Bireuen
di -

Bireuen

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : MOHD. RIDHA SYAHPUTRA, S.ST

Nip : 19790517 200112 1 004
Pangkat /Gol.Ruang : Penata, III/c
Jabatan : Fisioterapis Penyelia
Pendidikan Terakhir : D.IV Fisioterapi
Alamat : Meunasah Capa Kec. Kota Juang Kab.Bireuen

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, agar sudi kiranya

saya diberikan Izin Belajar secara Daring dengan biaya sendiri Program Studi
Profesi Fisioterapi pada Institut Kesehatan Medistra Lubuk Pakam.

Untuk bahan pertimbangan Bapak, bersama ini turut saya lampirkan

kelengkapan Administrasi sebagai berikut :
1. Surat Pengantar dari Dinas Terkait
2. Surat Permohonan Izin Belajar
3. Rekomendasi Izin Belajar dari dinas terkait
4. Foto Copy SK CPNS yang telah dilegalisir
5. Foto Copy SK Pangkat terakhir yang telah dilegalisir
6. Foto Copy SKP 2 (dua) tahun terakhir yang telah dilegalisir
7. Foto Copy Kartu Pegawai yang telah dilegalisir
8. Foto Copy Ijazah Terakhir yang telah dilegalisir
9. Surat Akreditasi BAN-PT
10. Surat Keterangan Tidak Pernah Dijatuhi Hukuman Disiplin Dari Unit Kerja
Terkait
11. Surat Keterangan lulus
12. Surat Keterangan Aktif Kuliah

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas bantuan dan perkenan
Bapak saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya
Pemohon

MOHD. RIDHA SYAHPUTRA, S.ST

Nip. 19790517 200112 1 004
 REKOMENDASI
Nomor : 800 /

Yang bertanda tangan dibawah ini Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr. Fauziah
Bireuen, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MOHD. RIDHA SYAHPUTRA, S.ST

Nip : 19790517 200112 1 004
Pangkat /Gol.Ruang : Penata, III/c
Jabatan : Fisioterapis Penyelia
Pendidikan Terakhir : D.IV Fisioterapi
Alamat : Meunasah Capa Kec. Kota Juang Kab.Bireuen

Pihak Kami pada prinsipnya menyetujui dan sangat mendukung yang namanya
tersebut diatas untuk melanjutkan pendidikan pada Program Profesi Fisioterapi pada Institut
Kesehatan Medistra Lubuk Pakam untuk kebutuhan Rumah Sakit Umum Daerah dr. Fauziah
Bireuen.

Demikian Rekomendasi ini diperbuat untuk dapat dipergunakan dimana perlu.

Bireuen, 03 Maret 2021

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. FAUZIAH BIREUEN

dr. AMIR ADDANI, M.Kes

Pembina Utama Muda,
Nip 19640907 199903 1 002
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN KEPEGAWAIAN
Nomor : Peg.800/ / 2021

Yang bertandatangan dibawah ini ;

Nama : dr. AMIR ADDANI, M.Kes
Nip. : 19640907 199903 1 002
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina Utama Muda, IV/c
Jabatan : Direktur RSUD dr. Fauziah Bireuen

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : MOHD. RIDHA SYAHPUTRA, S.ST

Nip. : 19790517 200112 1 004
Pangkat / Gol. Ruang : Penata, III/c
Jabatan : Fisioterapis Penyelia

Selama menjadi Pegawai Negeri Sipil, yang bersangkutan tidak pernah di jatuhi
hukuman disiplin tingkat ringan, sedang maupun berat.

Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk keperluan

melanjutkan pendidikan dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian hari
ternyata surat ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Bireuen, 03 Maret 2021

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
dr. FAUZIAH BIREUEN

dr. AMIR ADDANI, M.Kes

Pembina Utama Muda,
NIP. 19640907 199903 1 002