UNIVERSITAS SYIAH KUALA

Sistem Informasi Registrasi Online Kuliah Kerja Nyata (KKN)

Jln. Teuku Nyak Arief Darussalam, Banda Aceh, Aceh, 23111 Indonesia
Telepon: (0651) 755-3205, 755-3248, 755-4394, 755-4395, 755-4396, 755-4398 -- www.kkn.unsyiah.ac.id

LEMBAR PERNYATAAN MAHASISWA KKN

Periode XIX (Mei-Juli 2020)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : SHERINA RIZA LIANDA

2. NIM : 1705101050016
3. Tempat/Tgl Lahir : Seuneubok, 04 Desember 1999
4. Agama : Islam
5. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Status : Belum Menikah
7. Fakultas : Pertanian
8. Jurusan/Prodi : Agroteknologi
9. SKS Yang Telah Dicapai : 103
10. No. Hand Phone : 081232552771
11. Alamat Lengkap : Jl. Imam Bonjol No.80 Seunebok Meulaboh
12. Alamat Orang Tua : Jl. Imam Bonjol No.80 Seunebok Meulaboh
13. No. Telpon Orang Tua : 081360216789
14. Alamat Wali : Pulo Sarok, Singkil
15. No. Telpon Wali : 081260004747
16. Penyakit Berat yang Pernah Diderita :
17. Lokasi Penempatan KKN : Lokasi Masing-Masing
18. Kode Kelompok KKN : OL087

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bersedia mengikuti Kuliah Kerja Nyata (KKN) Periode XIX (Mei-Juli 2020)
sesuai ketentuan dan tata tertib yang dilaksanakan, diantaranya sudah menyelesaikan seluruh matakuliah kecuali tugas
akhir oleh Universitas Syiah Kuala Darussalam - Banda Aceh.

Demikian Biodata/Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Banda Aceh, 23 April 2020

Mahasiswa Ybs,

(SHERINA RIZA LIANDA )

Note : - Surat Keterangan Dokter Apabila Memiliki Riwayat Penyakit Berat.

- Diprint rangkap 3 (tiga).

Dicetak pada tanggal : 23/04/2020 10:10 | Sistem Informasi Registrasi Online KKN Unsyiah Halaman 1/1