IKATAN DOKTER INDONESIA

(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)

CABANG AMBON
Sekretariat Graha IDI
Jl. Cendrawasih No. 17B, Ambon 97123
Email : idicab.ambon@gmail.com Website : www.idiambon.org

DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap : Boby Rahmanto Septianto

2. Gelar : Depan : dr, Belakang : S.Ked

3. Jenis Kelamin : Laki-Laki

4. Warga Negara : Indonesia

5. Agama : Islam

6. Tempat Lahir : Merauke

7. Tanggal Lahir : 14 September 1993

8. Kartu Identittas : KTP

9. Nomor Kartu Identitas : 9101011409930001

10. Alamat Korespondensi : Jalan jawa asrama Brimob...........................................................

RT 005 RW 002 Desa / Kelurahan : Karang Indah

Kecamatan : Merauke

11. Kota / Kabupaten : Merauke

12. Provinsi : Papua Selatan

13. Kode Pos : 99666

14. Telp. Rumah :-

15. Handphone I : 085254335766

16. Handphone II :-

17. E-Mail : brseptianto@gmail.com...............................................................

II. DATA TEMPAT PRAKTIK

1. Tempat Praktik I

Nama Tempat Praktik: RS Bhayangkara

Nomor SIP :

Alamat : Jalan Sultam Hasanudin pandan kasturi kecamatan Sirimau,

Kota Ambon, Maluku.

 IKATAN DOKTER INDONESIA
(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)
CABANG AMBON
Sekretariat Graha IDI
Jl. Cendrawasih No. 17B, Ambon 97123
Email : idicab.ambon@gmail.com Website : www.idiambon.org

Telp. : 0911 349450

2. Tempat Praktik II

Nama Tempat Praktik: Puskesmas Hative kecil

Nomor SIP :

Alamat : Galala Kec. Sirimau, Kota Ambon, Maluku

Telp. :-

3. Tempat Praktik III.

Nama Tempat Praktik: -

Nomor SIP :-

Alamat :-

Telp. :-

III. DATA PENDIDIKAN

4. Jenis Jenjang Pendidikan Terakhir : S1

5. Asal Universitas Lulusan Dokter Umum : Universitas Cenderawasih

6. Tanggal Ijazah Dokter Umum : 19 Januari 2023

7. Nomor Ijazah Dokter Umum : 0025/UC/08.5/2023

8. Asal Universitas Lulusan Dokter Spesialis : -

9. Bidang Spesialis :-

10. Tanggal Ijazah Dokter Spesialis :-

11. Nomor Ijazah Dokter Spesialis :-

12. No. STR : 9411100123265091

13. Masa Berlaku STR : Selama masa internsip

IV. DATA PEKERJAAN

14. Status :-

15. Nama Institusi :-

 IKATAN DOKTER INDONESIA
(THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION)
CABANG AMBON
Sekretariat Graha IDI
Jl. Cendrawasih No. 17B, Ambon 97123
Email : idicab.ambon@gmail.com Website : www.idiambon.org

16. Alamat Institusi :-

17. Kabupaten / Kota :-

18. Provinsi :-

19. Telepon Kantor : - ...................................................................................................

V. DATA KEANGGOTAAN

20. IDI Wilayah : Maluku

21. IDI Cabang : Ambon

22. NPA IDI : ...................................................................................................

Ket : )* Dicoret yang tidak perlu

Hormat Saya Mengetahui / Menyetujui Mengetahui / Menyetujui

Ketua IDI Cabang Pengurus Besar IDI

( Boby R. Septianto) (Dr. HASNI ARUSAD., MARS) (……………………..)

NPA : 93080

Lampiran :
1. Pas Foto 4x6 latar merah untuk tahun kelahiran ganjil dan latar biru untuk tahun
kelahiran genap

2. Scan KTP (file pdf)

3. Scan Ijazah Dokter

4. Scan STR

5. Surat Mutasi Dari idi cabang asal (khusus untuk mutasi anggota, dan bukan untuk
daftar baru)