Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Raya Tulung No. 5 Telp. (0351)384456 Sumbersari Saradan
M A D I U N

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Drg. SRI REJEKI EKA DAYANTI, M.MKes


NIP : 19770720 200312 2 010
Jabatan : Kepala Puskesmas Sumbersari
Instansi : Puskesmas Sumbersari
Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun

Menyatakan untuk berkomitmen melaksanakan survey akreditasi pada puskesmas.

Surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak ada unsur paksanaan
dari pihak manapun.

Yang membuat pernyataan,

Drg. SRI REJEKI EKA DAYANTI, M.MKes


NIP. 19770720 200312 2 010

Anda mungkin juga menyukai