DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SUMBERSARI
Jl. Raya Tulung No. 5 Telp. (0351)384456 Sumbersari Saradan
M A D I U N
SURAT PERNYATAAN
Surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar dan tidak ada unsur paksanaan
dari pihak manapun.