PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP CIDAUN
Jl.Pelabuhan Jayanti No.21 Telp.(0263) 5024095 Cidaun – Cianjur 43275
Email : puskesmasdtpcidaunblud.2016@gmail.com

SURAT PERTANGGUNG JAWABAN

Yang bertanda tangan di bawah :

Nama : Eman Sulaeman, S.Kep

NIP : 19720414 199203 1 003

Jabatan : Kepala Puskesmas Rawat Inap Cidaun
Alamat : Kp. Datar Kopo Rt 002 Rw 002, Desa Sukapura
Kecamatan Cidaun

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama tersebut dibawah ini :

Nama : Meli Ria Arianita, A.Md Keb

Umur : 42 Tahun
No STR : 13 02 5 2 2 19 - 3132895

Alamat : Kp. Cibuntu RT 01 / RW 04 Desa Cisalak,

Kecamatan Cidaun – Kabupaten Cianjur

Yang bersangkutan adalah Bidan yang bek erja pada tempat pelayanan yang saya
kelola, telah memiliki pengalaman bekerja selama 20 tahun , memiliki kompetensi
kebidanan, dan saya bertanggung jawab terhadap seluruh kegiatan pelaksanaan
yang dilakukan oleh nama Bidan tersebut diatas selama tidak keluar dari tanggung
jawab dan kewenangan praktik bidan dengan permenkes No. 28 tahun 2017

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagai dasar pengusulan rekomendasi
dari Organisasi Profesi Bidan serta pengusulan Surat Izin Kerja Bidan ( SIKB ) dari
Dines Kesehatan Kabupaten Cianjur. Atas perhatianya dan kerjasamanya kami
ucapkan banyak terima kasih.

Cianjur, 05 Maret 2021

Kepala Puskesmas Rawat Inap Cidaun

Materai 6000

Eman Sulaeman, S.Kep

NIP. 19720414 199203 1 003