Lampiran 7

LISTING PELAYANAN VAKSINASI KELUARGA

PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
KECAMATAN :
NAMA PMB :
ALAMAT PMB :
NO HP/TLP PMB :
TANGGAL PELAYANAN :

IDENTITAS PESERTA VAKSIN STATUS VAKSINASI

NO DOSIS DOSIS2 TUNDA KET

NAMA NIK ALAMAT NO HP/TLP 1 SEMENTARA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
TOTAL

Cianjur, …........................ 2021

Yang melaporkan
Lampiran 12
FORMULIR BUKTI KEHADIRAN PERJALANAN DINAS JABATAN DALAM KOTA
DALAM KOTA SAMPAI DENGAN 8 (DELAPAN) JAM

PEJABAT/PETUGAS YANG MENGESAHKAN

NO NAMA PELAKSANA SPD HARI JAM TANGGAL
NAMA JABATAN TANDA TANGAN
Lampiran 11.b
TANDA TERIMA PEMBAYARAN
KEGIATAN VAKSINASI COVID-19 BAGI KELUARGA

NAMA TPMB : ETI YULIANTI, A.Md,Keb

JUMLAH DITERIMA
NO NAMA JABATAN DALAM TIM TANDAT TANGAN
UANG SAKU UANG TRANSPORT JUMLAH

1 ETI YULIANTI, A.Md,Keb KETUA TIM (BIDAN) Rp. 150.000 Rp. 50.000 Rp. 200.000

2 YUYUN YUNINGSIH PENDAMPING 1 Rp. 50.000 Rp. 50.000 Rp. 100.000

3 ERLIN PUSPITASARI PENDAMPING 2 Rp. 50.000 Rp. 50.000 Rp. 100.000

4 SITI MASKANAH PENDAMPING 3 Rp. 50.000 Rp. 50.000 Rp. 100.000

TOTAL Rp. 300.000 Rp. 200.000 Rp. 500.000

Lampiran 6
LAPORAN PELAYANAN VAKSINASI KELUARGA

PROVINSI :
KABUPATEN/KOTA :
KECAMATAN :
NAMA PMB :
ALAMAT PMB :
NO HP/TLP PMB :
TANGGAL PELAYANAN :

TOTAL PELAYANAN :

IDENTITAS PESERTA VAKSIN STATUS VAKSINASI

NO DOSIS DOSIS TUNDA KET

NAMA NIK ALAMAT NO HP/TLP
1 2 SEMENTARA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
TOTAL

Mengetahui Cianjur, …................ 2021

Penanggung jawab PMB Yang melaporkan
 FORM BUKTI KEHADIRAN PERJALANAN DINAS JABATAN
DALAM KOTA SAMPAI DENGAN 8 (DELAPAN) JAM

Lokasi :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :

PEJABAT/PETUGAS YANG MENGESAHKAN

NO NAMA PELAKSANA SPD HARI JAM TANGGAL
NAMA JABATAN TANDA TANGAN

2
Kepala Desa
3

4
 FORM BUKTI KEHADIRAN PERJALANAN DINAS JABATAN
DALAM KOTA SAMPAI DENGAN 8 (DELAPAN) JAM

Lokasi : Bale Desa Kertajadi

Desa : Kertajadi
Kecamatan : Cidaun
Kabupaten : Cianjur

PEJABAT/PETUGAS YANG MENGESAHKAN

NO NAMA PELAKSANA SPD HARI JAM TANGGAL
NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 NIA ANDRIYANI, Amd.KEB

2 KIKI APRILIANTI
Kepala Desa
Kamis 08.00 - 14.00 28 Otober 2021 ADE YULIANSYAH
Kertajadi
3 SRI HARYANI

4 AI WARSITI
 BUKTI KEHADIRAN PERJALANAN DINAS JABATAN
DALAM KOTA SAMPAI DENGAN 8 (DELAPAN) JAM

Lokasi : Bale Desa Kertajadi

Desa : Kertajadi
Kecamatan : Cidaun
Kabupaten : Cianjur

PEJABAT/PETUGAS YANG MENGESAHKAN

NO NAMA PELAKSANA SPD HARI JAM TANGGAL
NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 ETI YULIANTI, Amd.KEB

2 YUYUN YUNINGSIH
Kepala Desa
Kamis 08.00 - 14.00 28 Otober 2021 ADE YULIANSYAH
Kertajadi
3 ERLIN PUSPITASAR

4 SITI MASKANAH
 FORM BUKTI KEHADIRAN PERJALANAN DINAS JABATAN
DALAM KOTA SAMPAI DENGAN 8 (DELAPAN) JAM

Lokasi : Bale Desa Kertajadi

Desa : Kertajadi
Kecamatan : Cidaun
Kabupaten : Cianjur

PEJABAT/PETUGAS YANG MENGESAHKAN

NO NAMA PELAKSANA SPD HARI JAM TANGGAL
NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 SILVIA YASNI, Amd.KEB

2 MELA NURJANAH
Kepala Desa
Kamis 08.00 - 14.00 28 Otober 2021 ADE YULIANSYAH
Kertajadi
3 SIVIA FUJI

4 YUSI NERAWATI
 BUKTI KEHADIRAN PERJALANAN DINAS JABATAN
DALAM KOTA SAMPAI DENGAN 8 (DELAPAN) JAM

Lokasi : Kp.Cibungur
Desa : Karyabakti
Kecamatan : Cidaun
Kabupaten : Cianjur

PEJABAT/PETUGAS YANG MENGESAHKAN

NO NAMA PELAKSANA SPD HARI JAM TANGGAL
NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 RISTI MARDIANI, Amd.KEB

2 FUJI AGUSTINA W
Kepala Desa
Rabu 08.00 - 14.00 27 Otober 2021 SUNADI
Karyabakti
3 SANTI SAPARINA

4 CECI HESTI
 FORM BUKTI KEHADIRAN PERJALANAN DINAS JABATAN
DALAM KOTA SAMPAI DENGAN 8 (DELAPAN) JAM

Lokasi : Kp.Batu Kunti

Desa : Karyabakti
Kecamatan : Cidaun
Kabupaten : Cianjur

PEJABAT/PETUGAS YANG MENGESAHKAN

NO NAMA PELAKSANA SPD HARI JAM TANGGAL
NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 WIWIT SUSANTI, Amd.KEB

2 VIANI NURLELA
Kepala Desa
Rabu 08.00 - 14.00 27 Otober 2021 SUNADI
Karyabakti
3 LENI MARLINA

4 NOPI HERAWATI
 FORM BUKTI KEHADIRAN PERJALANAN DINAS JABATAN
DALAM KOTA SAMPAI DENGAN 8 (DELAPAN) JAM

Lokasi : Aula Puskesmas Rawat Inap Cidaun

Desa : Cidamar
Kecamatan : Cidaun
Kabupaten : Cianjur

PEJABAT/PETUGAS YANG MENGESAHKAN

NO NAMA PELAKSANA SPD HARI JAM TANGGAL
NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 AMELIA DASTRI R, Amd.Keb

2 Hj.MELI RIA ARIANITA

Kepala Puskesmas
Rabu 08.00 - 14.00 27 Otober 2021 EMAN SULAEMAN,S.Kep
Rawat Inap Cidaun
3 DESWY MUSTIKAWATI

4 DINDA
 FORM BUKTI KEHADIRAN PERJALANAN DINAS JABATAN
DALAM KOTA SAMPAI DENGAN 8 (DELAPAN) JAM

Lokasi : Bale Desa Kertajadi

Desa : Kertajadi
Kecamatan : Cidaun
Kabupaten : Cianjur

PEJABAT/PETUGAS YANG MENGESAHKAN

NO NAMA PELAKSANA SPD HARI JAM TANGGAL
NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 MELIAWATI, Amd.Keb

2 SARIBANON
Kepala Desa
Kamis 08.00 - 14.00 28 Otober 2021 ADE YULIANSYAH
Kertajadi
3 RISKA SETIANI

4 MIRAWATI
 FORM BUKTI KEHADIRAN PERJALANAN DINAS JABATAN
DALAM KOTA SAMPAI DENGAN 8 (DELAPAN) JAM

Lokasi : Bale Desa Kertajadi

Desa : Kertajadi
Kecamatan : Cidaun
Kabupaten : Cianjur

PEJABAT/PETUGAS YANG MENGESAHKAN

NO NAMA PELAKSANA SPD HARI JAM TANGGAL
NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 NUNUNG NURYANTI, Amd.Keb

2 RESPI SUSANTI
Kepala Desa
Kamis 08.00 - 14.00 28 Otober 2021 ADE YULIANSYAH
Kertajadi
3 TRI WAHYUNI

4 MUHAMAD ABDUL JABAL

 DAFTAR HADIR

TANGGAL :
LOKASI :
TPMB :

NO NAMA ALAMAT JABATAN TANDA TANGAN KET

1.
1

2.
2

3.
3

4.
4

5.
5

6.
6

7.
7

8.
8

9.
9

10.
10

11.
11

12.
12

13.
13

14.
14

15.
15

16.
16

17.
17

18.
18

19.
19

20.
20

21.
21
21
Lampiran 11.b
TANDA TERIMA PEMBAYARAN
KEGIATAN VAKSINASI COVID-19 BAGI KELUARGA

NAMA TPMB : WIWIT SUSANTI, A.Md,Keb

JUMLAH DITERIMA
NO NAMA JABATAN DALAM TIM TANDAT TANGAN
UANG SAKU UANG TRANSPORT JUMLAH

1 WIWIT SUSANTI, A.Md,Keb KETUA TIM (BIDAN) Rp. 150.000 Rp. 50.000 Rp. 200.000

2 VIANI NURLELA PENDAMPING 1 Rp. 50.000 Rp. 50.000 Rp. 100.000

3 LENI MARLINA PENDAMPING 2 Rp. 50.000 Rp. 50.000 Rp. 100.000

4 NOPI HERAWATI PENDAMPING 3 Rp. 50.000 Rp. 50.000 Rp. 100.000

TOTAL Rp. 300.000 Rp. 200.000 Rp. 500.000

Lampiran 11.b
TANDA TERIMA PEMBAYARAN
KEGIATAN VAKSINASI COVID-19 BAGI KELUARGA

NAMA TPMB : MELIAWATI, A.Md,Keb

JUMLAH DITERIMA
NO NAMA JABATAN DALAM TIM TANDAT TANGAN
UANG SAKU UANG TRANSPORT JUMLAH

1 MELIAWATI, A.Md,Keb KETUA TIM (BIDAN) Rp. 150.000 Rp. 50.000 Rp. 200.000

2 SARIBANON PENDAMPING 1 Rp. 50.000 Rp. 50.000 Rp. 100.000

3 RISKA SETIANI PENDAMPING 2 Rp. 50.000 Rp. 50.000 Rp. 100.000

4 MIRAWATI PENDAMPING 3 Rp. 50.000 Rp. 50.000 Rp. 100.000

TOTAL Rp. 300.000 Rp. 200.000 Rp. 500.000

Lampiran 11.b
TANDA TERIMA PEMBAYARAN
KEGIATAN VAKSINASI COVID-19 BAGI KELUARGA

NAMA TPMB : RISTI MARDIANI, A.Md,Keb

JUMLAH DITERIMA
NO NAMA JABATAN DALAM TIM TANDAT TANGAN
UANG SAKU UANG TRANSPORT JUMLAH

1 RISTI MARDIANI, A.Md,Keb KETUA TIM (BIDAN) Rp. 150.000 Rp. 50.000 Rp. 200.000

2 FUJI AGUSTINA W PENDAMPING 1 Rp. 50.000 Rp. 50.000 Rp. 100.000

3 SANTI SAPARINA PENDAMPING 2 Rp. 50.000 Rp. 50.000 Rp. 100.000

4 CECI HESTI PENDAMPING 3 Rp. 50.000 Rp. 50.000 Rp. 100.000

TOTAL Rp. 300.000 Rp. 200.000 Rp. 500.000

Lampiran 11.b
TANDA TERIMA PEMBAYARAN
KEGIATAN VAKSINASI COVID-19 BAGI KELUARGA

NAMA TPMB : AMELIA DASTRI R, A.Md,Keb

JUMLAH DITERIMA
NO NAMA JABATAN DALAM TIM TANDAT TANGAN
UANG SAKU UANG TRANSPORT JUMLAH

1 : AMELIA DASTRI R, A.Md,Keb KETUA TIM (BIDAN) Rp. 150.000 Rp. 50.000 Rp. 200.000

2 HJ.MELI RIA ARIANITA PENDAMPING 1 Rp. 50.000 Rp. 50.000 Rp. 100.000

3 DESWY MUSTIKAWATI PENDAMPING 2 Rp. 50.000 Rp. 50.000 Rp. 100.000

4 DINDA PENDAMPING 3 Rp. 50.000 Rp. 50.000 Rp. 100.000

TOTAL Rp. 300.000 Rp. 200.000 Rp. 500.000

Lampiran 11.b
TANDA TERIMA PEMBAYARAN
KEGIATAN VAKSINASI COVID-19 BAGI KELUARGA

NAMA TPMB : NUNUNG NURYANTI, A.Md,Keb

JUMLAH DITERIMA
NO NAMA JABATAN DALAM TIM TANDAT TANGAN
UANG SAKU UANG TRANSPORT JUMLAH

1 NUNUNG NURYANTI, A.Md,Keb KETUA TIM (BIDAN) Rp. 150.000 Rp. 50.000 Rp. 200.000

2 RESPI SUSANTI PENDAMPING 1 Rp. 50.000 Rp. 50.000 Rp. 100.000

3 TRI WAHYUNI PENDAMPING 2 Rp. 50.000 Rp. 50.000 Rp. 100.000

4 MUHAMAD ABDUL JABAL PENDAMPING 3 Rp. 50.000 Rp. 50.000 Rp. 100.000

TOTAL Rp. 300.000 Rp. 200.000 Rp. 500.000