Hari / Tanggal :
Pukul :
Tempat Pelaksanaan :
Permasalahan :
Solusi :
Kesimpulan pertemuan :
Didapatkan Akseptor :
IUD :
Implan :
Suntik :
Pil :
Kondom :
Demikian notulen ini saya Perbuat untuk dapat dijadikan evaluasi selanjutnya.
( HERMANTO, SE ) ( MARMI )
PENATA
NIP. 197607272008011002
No NAMA ISTRI UMUR NAMA SUAMI PEKERJAAN ISTRI ALAMAT TANDA TANGAN