Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENYULUHAN KB NASIONAL
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : EVI SILVIANI, S.Kom.,MM
NIP : 197306261998032002
Pangkat / Gol Ruang : Pembina Tk.I / IV.b
Jabatan : Kepala Bidang ADPIN
Unit Kerja : Perwakilan BKKBN Provinsi Sumatera Selatan
Menyatakan bahwa :
Nama : WINDERI, S.Sos
NIP : 196503121995032001
Pangkat / Gol Ruang : Pembina / IV.a
Jabatan : PKB Muda
Unit Kerja : Dinas PPKB-PPPA Kabupaten OKU Selatan
Telah melakukan kegiatan penyuluhan KB Nasional :
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JUMLAH JUMLAH KETERANGAN /

PENYULUHAN KB HASIL VOLUME ANGKA BUKTI FISIK
NASIONAL KEGIATAN KREDIT
1. Menyusun materi acara 16 Agustus 2020 Laporan 1 Kelurahan, 0,75 Surat Tugas
saresehan kampung KB 3 Desa
dalam rangka kunjungan
Ketua TP PKK Kabupaten
OKU Selatan dalam
penyampaian materi
kesehatan Ibu, Bayi dan
Anak.
2. Mengembangkan 16 November 2020 Laporan 1 Kelurahan, 0,75 Surat Tugas
penyuluhan KIE dengan 3 Desa
Media Massa di Kelurahan
Bumi Agung Kec.
Muaradua Kab. OKU
Selatan
3. Penilaian Lomba Kesatuan 7 Desember 2020 Laporan 1 Kelurahan, 0,75 Surat Tugas
Gerak PKK KKBPK 3 Desa
Tingkat Kabupaten OKU
Selatan
4. Monitoring dan evaluasi 23 September 2020 Laporan 1 Kelurahan, 0,89 Sura Tugas
lapangan DAK Sub 3 Desa
Bidang KB Kab. OKU
Selatan
5. Monitoring dan evaluasi 02 Desember 2020 Laporan 1 Kelurahan, 0,89 Surat Tugas
program KB 3 Desa
6. Rencana Kerja Mingguan 01 Juli s/d Laporan 1 Kelurahan, 1,62 Rencana Kerja
31 Desember 2020 3 Desa
7. Rencana Kerja Bulanan 01 Juli s/d Laporan 1 Kelurahan, 0,60 Rencana Kerja
8. Rencana Kerja Tahunan 01 Juli s/d Laporan 1 Kelurahan, 0,10 Rencana Kerja
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Palembang, Januari 2021

Perwakilan BKKBN
Provinsi Sumatera Selatan
EVI SILVIANI, S.Kom.,MM

NIP. 197306261998032002
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN PROGRAM KKBPK

NIP : 197306261998032002
Menyatakan bahwa :
NIP : 196503121995032001
Jabatan : PKB Ahli Muda
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JUMLAH JUMLAH KETERANGAN

PELAYANAN HASIL VOLUME ANGKA / BUKTI FISIK
PROGRAM KKBPK KEGIATAN KREDIT
1 Pelayanan KB gratis 18 s/d 19 Laporan 5 Kali 3,10 Daftar Akseptor/
dalam rangka hari September 2020 Kepala KKB/
kontrasepsi sedunia Faskes
2 PKB Kecamatan 21 September 2020 Laporan 3 Kali 1,20 KKB/Faskes
Muaradua melakukan
pemantauan persediaan
alat kontrasepsi
3 Pelayanan KB Tetap 06 Oktober 2020 Laporan 2 Kali 0,90 Pernyataan Kadin
Tinggi meskipun masa PPKB PPPA
Covid-19
4 Pelayanan KB Gratis 23 November 2020 Laporan 6 Kali 3,05 Daftar Akseptor /
dalam rangka kegiatan Faskes/KKB
kesatuan gerak PKK
Bangga Kencana
Kesehatan Tahun 2020

Perwakilan BKKBN

NIP. 197306261998032002
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGGERAKAN PROGRAM KKBPK

NIP : 197306261998032002
Menyatakan bahwa :
NIP : 196503121995032001
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUA JUMLAH JUMLAH KETERANGAN/

PENGGERAKAN N HASIL VOLUME ANGKA BUKTI FISIK
1. Laporan Kegiatan 02 September 2020 Laporan 1 Kali 0,30 Laporan
Penggerakan Partisipasi penggerakan
Masyarakat di masyarakat
Keluarahan Bumi Agung
Kecamatan Muaradua
2 Analisis kualitas 28 September 2020 Laporan 1 Kali 0,32 Laporan analisis

pelayanan program kualitas pelayanan
Keluarga Berencana KB
oleh Dinas PPKB PPPA

Perwakilan BKKBN

NIP. 197306261998032002
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROGRAM KKBPK

NIP : 197306261998032002
Menyatakan bahwa :
NIP : 196503121995032001
NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUA JUMLAH JUMLAH KETERANGAN/

PENGGERAKAN N HASIL VOLUME ANGKA BUKTI FISIK
1. Pengembangan Model 14 September Laporan 1 Kali 0,125 Laporan
Perencanaan Penyuluh 2020 Pengembangan
KB PKB

Perwakilan BKKBN

NIP. 197306261998032002
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN PROFESI

NIP : 197306261998032002
Menyatakan bahwa :
NIP : 196503121995032001

PENYULUHAN KB HASIL VOLUME ANGKA KREDIT BUKTI FISIK
NASIONAL KEGIATAN
1 Makalah resiko 06 Juni 2020 Setiap 1 0,75 Undangan, Surat
pernikahan dini bagi makalah Tugas, Halaman
remaja di Desa Gunung Pengesahan, Daftar
Tiga Kecamatan Hadir
Muaradua
2 Makalah kependudukan 11 Agustus Setiap 1 0,75 Undangan, Surat

keluarga berencana di 2020 makalah Tugas, Halaman
Desa Pendagan pengesahan, daftar
Kecamatan Muaradua
hadir

Perwakilan BKKBN

NIP. 197306261998032002
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PROGRAM KKBPK

NIP : 197306261998032002
Menyatakan bahwa :
NIP : 196503121995032001

PENUNJANG HASIL VOLUME ANGKA BUKTI FISIK
1. Sertifikat Webinar 7 Juli 2020 Kesatuan 1 Eksemplar 0,25 Direktur Pemberdayaan
Kebangkitan Usaha Kegiatan Ekonomi Keluarga BKKBN
Micro Transformasi Drs. Eli Kusnaeli, M.Pd
Ekonomi Keluarga
2. Sertifikat Workshop 15 Juli 2020 Kesatuan 1 Eksemplar 0,25 No. 3310/PK.03.02/F3/2020

Online Pahami Lansia kegiatan
Bahagia Seluruh
Keluarga
3. Sertifikat Webinar 28 Juli 2020 Kesatuan 1 Eksemplar 0,25 Akreditasi PP IBI = 2 (dua) SKP
Pencegahan dan kegiatan No. 6594/S/SKP-IBI/VII/2020
Pengendalian Infeksi
Covid-19 dalam
pelayanan esensial dan
kegawat daruratan
neonatal di fasilitas
Kesehatan tingkat
primer
4. Sertifikat grand 26 Agustus Kesatuan 1 Eksemplar 0,25 Deputi Bidang Advokasi

launching aplikasi silili 2020 kegiatan Penggerakan dan informasi
keren BKKBN dan E- BKKBN. H. Nofrijal, SP.MA
Visum 40
5. Sertifikat Webinar 16 Oktober Kesatuan 1 Eksemplar 0,25 Deputi Bidang Advokasi

dalam rangka sosialisasi 2020 kegiatan Penggerakan dan informasi
rebranding dan BKKBN. H. Nofrijal, SP.MA
reformasi birokrasi bagi
PKB
6. Sertifikat Peluncuran 21 Oktober Kesatuan 1 Eksemplar 0,25 Deputi Bidang Advokasi

Program Pelibatan 2020 Kegiatan Penggerakan dan informasi
Tokoh Agama dan BKKBN. H. Nofrijal, SP.MA
Tokoh Masyarakat
Promosi KB, Kespro,
dan Pencegahan
Kekerasan Berbasis
Gender dalam Masa
Pandemi Covid-19
7. Sertifikat Webinar 23 November Kesatuan 1 Eksemplar 0,25 No. 1128/WS7/PD.02/DI/2020
Penerapan Manajemen 2020 Kegiatan
Big data dalam
administrasi
kependudukan guna
mendukung sinergi
pendekatan
kesejahteraan dan
perlindungan data dalam
pembangunan nasional

Perwakilan BKKBN

NIP. 197306261998032002

Surat Pernyataan

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Pernyataan

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENYULUHAN KB NASIONAL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Telah melakukan kegiatan penyuluhan KB Nasional :

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JUMLAH JUMLAH KETERANGAN /

Palembang, Januari 2021

EVI SILVIANI, S.Kom.,MM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Telah melakukan kegiatan penyuluhan KB Nasional :

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JUMLAH JUMLAH KETERANGAN

Palembang, Januari 2021

EVI SILVIANI, S.Kom.,MM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Telah melakukan kegiatan penyuluhan KB Nasional :

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUA JUMLAH JUMLAH KETERANGAN/

2 Analisis kualitas 28 September 2020 Laporan 1 Kali 0,32 Laporan analisis

Palembang, Januari 2021

EVI SILVIANI, S.Kom.,MM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Telah melakukan kegiatan penyuluhan KB Nasional :

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUA JUMLAH JUMLAH KETERANGAN/

Palembang, Januari 2021

EVI SILVIANI, S.Kom.,MM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Telah melakukan kegiatan penyuluhan KB Nasional :

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JUMLAH JUMLAH KETERANGAN /

2 Makalah kependudukan 11 Agustus Setiap 1 0,75 Undangan, Surat

Palembang, Januari 2021

EVI SILVIANI, S.Kom.,MM

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Telah melakukan kegiatan penyuluhan KB Nasional :

NO URAIAN KEGIATAN TANGGAL SATUAN JUMLAH JUMLAH KETERANGAN /

2. Sertifikat Workshop 15 Juli 2020 Kesatuan 1 Eksemplar 0,25 No. 3310/PK.03.02/F3/2020

4. Sertifikat grand 26 Agustus Kesatuan 1 Eksemplar 0,25 Deputi Bidang Advokasi

5. Sertifikat Webinar 16 Oktober Kesatuan 1 Eksemplar 0,25 Deputi Bidang Advokasi

6. Sertifikat Peluncuran 21 Oktober Kesatuan 1 Eksemplar 0,25 Deputi Bidang Advokasi

Palembang, Januari 2021

EVI SILVIANI, S.Kom.,MM

Anda mungkin juga menyukai