PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

KECAMATAN MUARADUA
KELURAHAN BATU BELANG
Alamat : Jl. Jend A. Yani No.001 Kel. Batu Belang Jaya Kec.Muaradua
Kabupaten OKU Selatan Kode Pos 32211

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 140/ /KEC.MD.VIII/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HARSONO SINGADILAGA, SE

Jabatan : Lurah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HARTATI
NIK : 1609016411700002
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : Sumber Jaya, 24-11-1970
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Lingkungan V (Lima) Kelurahan Batu Belang Jaya
Kecamatan Muaradua Kabupaten OKU Selatan

Adalah benar istri dari yang bernama ALHAMI, umur 40 Tahun dan ingin berobat ke
Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Muaradua Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan.
Mohon bantuan Dinas Sosial agar kiranya dapat membantu yang bersangkutan diatas.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, atas perhatian dan bantuannya diucapkan terima
kasih untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batu Belang Jaya, 7 Agustus 2020

Lurah Batu Belang Jaya

HARSONO SINGADILAGA, SE
NIP. 197012012007011048
 PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN
KECAMATAN MUARADUA
KELURAHAN BATU BELANG
Alamat : Jl. Jend A. Yani No.001 Kel. Batu Belang Jaya Kec.Muaradua
Kabupaten OKU Selatan Kode Pos 32211

SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU

Nomor : 462/ /KEC.MD.VIII/2020

Lurah Kelurahan Batu Belang Jaya Kecamatan Muaradua Kabupaten OKU

Selatan ,dengan menerangkan bahwa :

Nama : ALHAMI
NIK : 1609010701800008
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat/Tgl Lahir : Mehanggin, 07-01-1980
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Alamat : Lingkungan V (Lima) Kelurahan Batu Belang Jaya
Kecamatan Muaradua Kabupaten OKU Selatan

Berdasarkan Surat Pengantar dari Kepala Lingkungan Lingkungan V (lima) dan Kartu
Keluarga yang bersangkutan Nomor : 1609010505200004. Memang benar yang bersangkutan
tersebut diatas sekarang bertempat tinggal di Lingkungan V (Lima) Kelurahan Batu Belang Jaya
Kecamatan Muaradua Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, dan yang bersangkutan termasuk
Keluarga Tidak Mampu / Pra Sejahtera.
Surat keterangan tidak mampu ini diperlukan untuk berobat dirawat di Puskesmas
Muaradua Kabupaten Ogan Komering Ulu Selatan, sehubungan dengan hal tersebut diatas
mohon kepada pihak yang berwenang kiranya dapat memberikan bantuan atau Fasilitas
seperluhnya kepada yang bersangkutan.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batu Belang Jaya, 7 Agustus 2020

Lurah Batu Belang Jaya

HARSONO SINGADILAGA
NIP. 197012012007011048