LAPORAN HASIL PEMBERIAN ABATE DAN PEMANTAUAN JENTIK

DI KELURAHAN /DESA : BULAN KEWASPADAAN DBD 2007

TANGGAL : Lembar 1 untuk Dinkes
Lembar 2 Untuk Kelurahan/Desa

Abate yg diberikan PEMANTAUAN JENTIK

No Nama KK Jumlah TPA Ket
( sendok)
Dalam Rumah Luar Rumah
Ada Tidak Ada Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
JUMLAH

Petugas Pelaksana Paraf

MENGETAHUI : 1
KEPALA KELURAHAN/DESA 2
3

( )
Daftar Penerimaan Tranport/Akomodasi petugas No :
Dalam Rangka Pemeriksaan Jentik Berkala No Rekening :5.2.2.03.14
Bulan : TA : 2007
Di Desa/Kelurahan :
Tanggal :

No Nama Jabatan Transport/Hari Jml Hari Jumlah Terima Tanda Tangan

1 Jumantik Rp. 25.000 1 Hr Rp. 25.000 1

2 Jumantik Rp. 25.000 1 Hr Rp. 25.000 2

3 Jumantik Rp. 25.000 1 Hr Rp. 25.000 3

JUMLAH Rp. 75.000

TERBILANG : Tujuh Puluh lima Ribu Rupiah

MENGETAHUI Bendahara Pengeluaran Setuju dibayar Bendahara Pengeluaran Pembantu

PENGGUNA ANGGARAN PPTK

SUDIRMAN ANSYAR, SKM, M.Kes H E LDAWATI BUDI SUTRISNO NIHARDI, S.Sos

Pembina Tk.I/Nip.140055688 NIP. 140173780 NIP. NIP.
Daftar Penerimaan Tranport/Akomodasi petugas No :
Dalam Rangka Pemeriksaan Jentik Berkala No Rekening :5.2.2.03.14
Bulan : TA : 2007
Di Desa/Kelurahan :
Tanggal :

No Nama Jabatan Transport/Hari Jml Hari Jumlah Terima Tanda Tangan

1 Petugas Kabupaten Rp. 50.000 1 Hr Rp. 50.000 1

2 Petugas Kabupaten Rp. 50.000 1 Hr Rp. 50.000 2

3 Petugas Puskesmas Rp. 35.000 1 Hr Rp. 35.000 3

JUMLAH Rp. 135.000

TERBILANG : Seratus tiga puluh lima ribu rupiah

MENGETAHUI Bendahara Pengeluaran Setuju dibayar Bendahara Pengeluaran Pembantu

PENGGUNA ANGGARAN PPTK

SUDIRMAN ANSYAR, SKM, M.Kes H E LDAWATI BUDI SUTRISNO NIHARDI, S.Sos

Pembina Tk.I/Nip.140055688 NIP. 140173780 NIP. NIP.
Daftar Penerimaan Tranport/Akomodasi petugas No :
Dalam Rangka ABATISASI No Rekening :5.2.2.03.14
Bulan : TA : 2007
Di Desa/Kelurahan :
Tanggal :

No Nama Jabatan Transport/Hari Jml Hari Jumlah Terima Tanda Tangan

1 Petugas Pemberi Abate Rp. 25.000 1 Hr Rp. 25.000 1

2 Petugas Pemberi Abate Rp. 25.000 1 Hr Rp. 25.000 2

3 Petugas Pemberi Abate Rp. 25.000 1 Hr Rp. 25.000 3

JUMLAH Rp. 75.000

TERBILANG : Tujuh Puluh lima Ribu Rupiah

MENGETAHUI Bendahara Pengeluaran Setuju dibayar Bendahara Pengeluaran Pembantu

PENGGUNA ANGGARAN PPTK

SUDIRMAN ANSYAR, SKM, M.Kes H E LDAWATI BUDI SUTRISNO NIHARDI, S.Sos

Pembina Tk.I/Nip.140055688 NIP. 140173780 NIP. NIP.
Daftar Penerimaan Tranport/Akomodasi petugas No :
Dalam Rangka ABATISASI No Rekening :5.2.2.03.14
Bulan : TA : 2007
Di Desa/Kelurahan :
Tanggal :

No Nama Jabatan Transport/Hari Jml Hari Jumlah Terima Tanda Tangan

1 Petugas Kabupaten Rp. 50.000 1 Hr Rp. 50.000 1

2 Petugas Kabupaten Rp. 50.000 1 Hr Rp. 50.000 2

3 Petugas Puskesmas Rp. 25.000 1 Hr Rp. 25.000 3

JUMLAH Rp. 125.000

TERBILANG : Seratus dua puluh lima ribu rupiah

MENGETAHUI Bendahara Pengeluaran Setuju dibayar Bendahara Pengeluaran Pembantu

PENGGUNA ANGGARAN PPTK

SUDIRMAN ANSYAR, SKM, M.Kes H E LDAWATI BUDI SUTRISNO NIHARDI, S.Sos

Pembina Tk.I/Nip.140055688 NIP. 140173780 NIP. NIP.
Daftar Penerimaan Tranport/Akomodasi petugas No :
Dalam Rangka Fogging Sebelum Musim Penularam No Rekening :5.2.2.03.14
Bulan : TA : 2007
Di Desa/Kelurahan :
Tanggal :

No Nama Jabatan Transport/Hari Jml Hari Jumlah Terima Tanda Tangan

1 Petugas penyemprot Rp. 50.000 2 Hr Rp. 100.000 1

2 Petugas penyemprot Rp. 50.000 2 Hr Rp. 100.000 2

3 Petugas penyemprot Rp. 50.000 2 Hr Rp. 100.000 3

JUMLAH Rp. 300.000

TERBILANG : Tiga ratus ribu rupiah

MENGETAHUI Bendahara Pengeluaran Setuju dibayar Bendahara Pengeluaran Pembantu

PENGGUNA ANGGARAN PPTK

SUDIRMAN ANSYAR, SKM, M.Kes H E LDAWATI BUDI SUTRISNO NIHARDI, S.Sos

Pembina Tk.I/Nip.140055688 NIP. 140173780 NIP. NIP.
Daftar Penerimaan Tranport/Akomodasi petugas No :
Dalam Rangka Fogging Sebelum Musim Penularam No Rekening :5.2.2.03.14
Bulan : TA : 2007
Di Desa/Kelurahan :
Tanggal :

No Nama Jabatan Transport/Hari Jml Hari Jumlah Terima Tanda Tangan

1 Petugas Kabupaten Rp. 75.000 2 Hr Rp. 150.000 1

2 Petugas Kabupaten Rp. 75.000 2 Hr Rp. 150.000 2

3 Petugas Puskesmas Rp. 35.000 2 Hr Rp. 70.000 3

JUMLAH Rp. 370.000

TERBILANG : Tiga ratus tujuh puluh ribu rupiah

MENGETAHUI Bendahara Pengeluaran Setuju dibayar Bendahara Pengeluaran Pembantu

PENGGUNA ANGGARAN PPTK

SUDIRMAN ANSYAR, SKM, M.Kes H E LDAWATI BUDI SUTRISNO NIHARDI, S.Sos

Pembina Tk.I/Nip.140055688 NIP. 140173780 NIP. NIP.
Daftar Penerimaan Tranport/Akomodasi petugas No :
Dalam Rangka Fogging Fokus dan Daerah Endemis No Rekening :5.2.2.03.14
Bulan : TA : 2007
Di Desa/Kelurahan :
Tanggal :

No Nama Jabatan Transport/Hari Jml Hari Jumlah Terima Tanda Tangan

1 Petugas penyemprot Rp. 35.000 1 Hr Rp. 35.000 1

2 Petugas penyemprot Rp. 35.000 1 Hr Rp. 35.000 2

3 Petugas penyemprot Rp. 35.000 1 Hr Rp. 35.000 3

JUMLAH Rp. 105.000

TERBILANG : Seartus lima ribu rupiah

MENGETAHUI Bendahara Pengeluaran Setuju dibayar Bendahara Pengeluaran Pembantu

PENGGUNA ANGGARAN PPTK

SUDIRMAN ANSYAR, SKM, M.Kes H E LDAWATI BUDI SUTRISNO NIHARDI, S.Sos

Pembina Tk.I/Nip.140055688 NIP. 140173780 NIP. NIP.
Daftar Penerimaan Tranport/Akomodasi petugas No :
Dalam Rangka Fogging Fokus dan Daerah Endemis No Rekening :5.2.2.03.14
Bulan : TA : 2007
Di Desa/Kelurahan :
Tanggal :

No Nama Jabatan Transport/Hari Jml Hari Jumlah Terima Tanda Tangan

1 Petugas Kabupaten Rp. 50.000 1 Hr Rp. 50.000 1

2 Petugas Kabupaten Rp. 50.000 1 Hr Rp. 50.000 2

3 Petugas Puskesmas Rp. 35.000 1 Hr Rp. 35.000 3

JUMLAH Rp. 135.000

TERBILANG : Seratus tiga puluh lima ribu rupiah

MENGETAHUI Bendahara Pengeluaran Setuju dibayar Bendahara Pengeluaran Pembantu

PENGGUNA ANGGARAN PPTK

SUDIRMAN ANSYAR, SKM, M.Kes H E LDAWATI BUDI SUTRISNO NIHARDI, S.Sos

Pembina Tk.I/Nip.140055688 NIP. 140173780 NIP. NIP.
No Nama Jabatan Transp/Akomodasi
1 Camat Rp. 50.000
2 PKK Kecamatan
3 PKK Kelurahan/Desa
4
5
6
7
Jml Terima Tanda Tangan
Rp. 50.000 1.