Form. Ent.

DBD-1

PEMERIKSAAN ADANYA TELUR NYAMUK AEDES

PADA PADEL (OVITRAP)

Provinsi : ………………………………………………..
Kabupaten/Kota : ………………………………………………..
Kelurahan : ………………………………………………..

Nama Kepala Keluarga dan No. RT/RW Pemeriksaan telur nyamuk Aedes
No
tempat pemasangan ovitrap
Dalam rumah Luar rumah
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
 Jumlah

Keterangan :
Kolom-kolom pemeriksaan telur Ambon,…………………………………....20
nyamuk Aedes diisi tanda :
+ Bila ada telur nyamuk PETUGAS SURVAI ENTOMOLOGI
- Bila tidak ada telur nyamuk

............................................................
NIP .
 Form. Ent.DBD-1

ADANYA TELUR NYAMUK AEDES

DA PADEL (OVITRAP)

………………………………………………..
………………………………………………..
………………………………………………..

Keterangan
 Ambon,…………………………………....20

PETUGAS SURVAI ENTOMOLOGI

NIP .
 Form. Ent. DBD - 1a

REKAPITULASI
PEMERIKSAAN TELUR AEDES (OVITRAP)

Provinsi : ………………………………… Tanggal :

Kota/Kabupaten : ………………………………… Minggu ke :

Jumlah Ovitrap Ovitrap Negatif

No Nama Kelurahan
Dalam Luar Dalam Luar

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.
9.

10.

Jumlah

Ambon,…………………………………....201

PETUGAS SURVAI ENTOMOLOGI

............................................................
NIP .
Form. Ent. DBD - 1a

………………………
………………………

Ovitrap Positif
Dalam Luar
……………………………....201

AS SURVAI ENTOMOLOGI

................................................
 Form. Ent. DBD - 2
PEMERIKSAAN ADANYA LARVA AEDES
SECARA SINGLE LARVA

Nama K.K/Sekolah/TTU/TTI : …………………………………………………………………

Alamat : Kelurahan …………………………………………. RT …………… RW …………..

I. Tempat penampungan air

No. Macam tempat Letak Pencahayaan Penutup Dengan air Dengan jentik

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10

II. Bukan tempat penampungan air dan alamiah

No. Macam tempat Letak Dengan air Dengan jentik

1.

2.
 3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10

Keterangan :
Macam tempat-lihat halaman Ambon,………………………………….
Letak : L = luar, D = dalam
Pencahayaan : G = gelap, T = terang PETUGAS SURVEI ENTOMOLOGI
Penutup : + ada, - tidak ada
Jenis larva diisi setelah pemeriksaan larva oleh As. Ent.
............................................................
NIP .
 Form. Ent. DBD - 2

………………
W …………..

Jenis jentik

Jenis jentik
………………………………....20

S SURVEI ENTOMOLOGI

............................................
 REKAPITULASI HASIL PEMERIKSAAN LARVA

Berdasarkan macam tempat TPA Berdasarkan macam tempat non TPA

Dengan
Macam tempat Diperiksa % Macam tempat Diperiksa
jentik

Jumlah 100 Jumlah

Berdasarkan Letak Berdasarkan Pencahayaan

Dengan
Macam tempat Diperiksa % Macam tempat Diperiksa
jentik
Dalam Terang
Luar Gelap
Jumlah 100 Jumlah

Berdasarkan Penutup Berdasarkan jenis Jentik

Dengan
Macam tempat Diperiksa % Macam tempat Diperiksa
jentik
Dalam Ae. Aegypti
Luar Ae. Albopictus
Jumlah 100 Nyamuk lain
Jumlah

Ambon,…………………………………....20

PETUGAS SURVAI ENTOMOLOGI

............................................................
NIP .
 Form. Ent. DBD - 2a

VA

mpat non TPA

Dengan
%
jentik

100

Dengan
%
jentik

100

Dengan
%
jentik
 100

………………………....20

VAI ENTOMOLOGI

..............................
 REKAPITULASI
PEMERIKSAAN ADANYA JENTIK AEDES

Provinsi : ………………………………………….
Kota/Kabupaten : ………………………………………….
Kelurahan : ………………………………………….
RT/RW : ………………………………………….

Diatsas Rumah Diatas Rumah

Nama Kepala Keluarga, Drum Bak mandi Tempayan Lain2 Drum Bak mandi Tempayan Lain2
No
Sekolah, TTU/TTI
dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn
air jentik air jentik air jentik air jentik air jentik air jentik air jentik air jentik
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Jumlah

Ae. Aegypti
Ae. Albopictus
Nyamuk lain

Keterangan : - Setiap Kelurahan/Desa menggunakan satu lembar atau lebih

- Nama TPA (drum, bak mandi, tempayan) bisa diganti dengan nama TPA yang umum ditemukan di wilayah survei

Ambon,………

PETUGAS SU

.......................
NIP .
REKAPITULASI
AN ADANYA JENTIK AEDES

Form. Ent. DBD -2b

Tanggal : …………………..

Jml Jml Jml Jml

Alamiah Cont Cont Cont Cont
dgn dgn dgn dgn
dgn dgn Air Jentik Air Pupa
air jentik
bar atau lebih
iganti dengan nama TPA yang umum ditemukan di wilayah survei

Ambon,…………………………………....20

PETUGAS SURVAI ENTOMOLOGI

............................................................
NIP .
 REKAPITULASI
HASIL SURVAI JENTIK AEDES

Provinsi : ………………………………………….
Kota/Kabupaten : ………………………………………….

Diatsas Rumah Diatas Rumah

Jumlah Rumah, Drum Bak mandi Tempayan Lain2 Drum Bak mandi Tempayan Lain2
Nama Kelurahan/Desa
Sekolah,
yang disurvai dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn
TTU/TTI
air jentik air jentik air jentik air jentik air jentik air jentik air jentik air jentik
Keterangan : Kolom-kolom yang masih kosong dibawah didalam rumah dan diluar rumah diisi dengan nama-nama TPA umum yang ditemukan di w

Ambon,………

PETUGAS SU

.........................
NIP .
 REKAPITULASI
SIL SURVAI JENTIK AEDES

Form. Ent. DBD -2c

Tanggal : ……………………….
Nama Kolektor : ………………

Jml Jml
Alamiah Jml Jml
Cont Cont
Cont Cont
dgn dgn dgn Air dgn dgn
dgn Air
air jentik Jentik Pupa
ah dan diluar rumah diisi dengan nama-nama TPA umum yang ditemukan di wilayah survai

Ambon,…………………………………....20

PETUGAS SURVEI ENTOMOLOGI

............................................................
NIP .
 PEMERIKSAAN ADANYA JENTIK AEDES
SECARA VISUAL/SINGLE LARVA METHOD

Provinsi : ………………………………………….
Kota/Kabupaten : ………………………………………….
Kelurahan : ………………………………………….
RT/RW : ………………………………………….

Diatsas Rumah Diatas Rumah

Nama Kepala Keluarga, Drum Bak mandi Tempayan Lain2 Drum Bak mandi Tempayan Lain2
No
Sekolah, TTU/TTI dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn dgn
air jentik air jentik air jentik air jentik air jentik air jentik air jentik air jentik
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Keterangan : - Setiap Kelurahan/Desa menggunakan satu lembar atau lebih

- Nama TPA (drum, bak mandi, tempayan) bisa diganti dengan nama TPA yang umum ditemukan di wilayah survei
- Rumah yang ada pupa diberi tanda * (bintang)
Ambon,………………………
PETUGAS SURVEI ENTO

......................................
NIP .
SAAN ADANYA JENTIK AEDES
SUAL/SINGLE LARVA METHOD

Form. Ent. DBD -2D

Tanggal : …………………..
Jml Jml Jml Jml
Alamiah Cont Cont Cont Cont
dgn dgn dgn dgn dgn dgn
air jentik Air Jentik Air Pupa
embar atau lebih
sa diganti dengan nama TPA yang umum ditemukan di wilayah survei
ng)
Ambon,…………………………………....20
PETUGAS SURVEI ENTOMOLOGI

............................................................
 Form. Ent. DBD - 2e

HASIL REKAPITULASI JENTIK AEDES

DI KOTA …………………………………………………..

Bulan dan Tahun Survai

No Paremter
I
1. Lokasi diperiksa
2. Rumah diperiksa
3. Rumah dengan larva
4. Container diperiksa
5. Contaner dengan larva
6. House indek
7. Container indek
8. HI & CI pupa

II
1. Sekolah diperiksa
2. Sekolah dengan larva
3. Container diperiksa
4. Container dengan larva
5. Premise indek
6. Container indek
7. HI & CI pupa
III
1. TTU/TTI diperiksa
2. TTU/TTI dengan larva
3. Container diperiksa
4. Container dengan larva
5. Premise indek
6. Container indek
7. HI & CI pupa

Ambon,………………………………….

PETUGAS SURVAI ENTOMOLOGI

............................................................
NIP .
 Form. Ent. DBD - 2e

REKAPITULASI JENTIK AEDES

………………………………………………..

Bulan dan Tahun Survai

Ambon,…………………………………....20

PETUGAS SURVAI ENTOMOLOGI

............................................................
 SURVAI NYAMUK HINGGAP/UMPAN ORANG
DIDALAM RUMAH

Provinsi : ……………………………………… Form. Ent. DBD -3

Kota/Kabupaten : ……………………………………… Tanggal :
Kelurahan : ……………………………………… Minggu Ke : ……………
RT/RW : ………………………………………

Pemeriksaan Nyamuk Pemeriksaan Kondisi Pemeriksaan

Jumlah
No Nama Aedes Aegypti Abdomen Ovarium
Nyamuk Bukan
Aedes Jumlah
Jumlah Jantan Betina UF BF HG G
Diperiksa
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10
11.
12.
13.
14.
15.
Jumlah

Keterangan : Pemeriksaan kondisi abdomen UF = Unfed (kosong), BF = Blood fed (isi darah)
PR = Parity Rate HG = Half Gravid (setengah abdomen berisi telur), G

Ambon,…………………………

PETUGAS SURVEI ENTOMO

..........................................................
NIP .
YAMUK HINGGAP/UMPAN ORANG
DIDALAM RUMAH

Form. Ent. DBD -3

…………………
Minggu Ke : ………………

Pemeriksaan

Keterangan/
Ovarium
Catatan

Parous PR
UF = Unfed (kosong), BF = Blood fed (isi darah)
HG = Half Gravid (setengah abdomen berisi telur), G = Gravid (telur)

Ambon,…………………………………....20

PETUGAS SURVEI ENTOMOLOGI

............................................................
 Form. Ent. DBD - 3a

PROVINSI : …………………………………
KABUPATEN : ………………………………… JENIS NYAMUK :
KOTA : …………………………………

TAHUN ………………………………… BULAN …………………………………

Jumlah Indoor Biting/Landing

Jumlah Indoor Resting

Parity Rate

Curah Hujan (mm)

Jumlah Tersangka DBD

Jumlah Positif DBD

Fogging

Abatisasi

PSN
 ……………………..

………………………………