UMUR
NO TANGGAL NAMA ALAMAT NO. SURAT NO. BARCODE KEPERLUAN PEMERIKSA
L P
1 05 Januari 2015 Martina Situmorang 25 TH Jl.Jend Sudirman Komp Bina Permai Spt PM.04.02/VII.45/001/2015 B10-020339-LVL Penyesuaian Ijazah dr. Maharny
2 09 Januari 2015 Yeni Novita 29 TH Jl. Kenan Sandan Perum Melati No.2 Spt PM.04.02/VII.45/002/2015 B10-020340-DTM Penyesuaian Ijazah
3 09 Januari 2015 Ria Widiyanti 37 TH Jl. S. Parman Sampit PM.04.02/VII.45/003/2015 B10-020341-EJN Penyesuaian Ijazah
4 14 Januari 2015 Maiman Ade 30 TH Komp. Bandara H. Asan Spt PM.04.02/VII.45/004/2015 B10-020342-FTO Diklat Brg & Jasa
5 14 Januari 2015 Taufik 39 TH Komp. Bandara H. Asan Spt PM.04.02/VII.45/005/2015 B10-020343-GQP Diklat Brg & Jasa
6 21 Januari 2015 Lagsono Jatmiko 27 TH Komp. Bandara H. Asan Spt PM.04.02/VII.45/006/2015 B10-020344- Diklat Tknik Kmputer
Jumlah
Penerbitan Surat Keterangan Sehat = 6
Kunjungan Poliklinik KKP Sampit = 6
Rahmandani, Amd.Kep
NIP 199103302014021002
UMUR
NO TANGGAL NAMA ALAMAT NO. SURAT NO. BARCODE KEPERLUAN PEMERIKSA
L P
1 02 februari 2015 Wiwiho Boediardjo 64 TH Jl.Pd Kelapa no.34 Duren Sawit Jakarta PM.04.02/VII.45/007/2015 B10-020345 Perp. Buku Pelaut dr. Maharny
2 03 februari 2015 Arfah 37 TH Komp.Gowa Indah B3 No.5 Kab Gowa PM.04.02/VII.45/008/2015 B10-020346 Perp. Buku Pelaut dr. Maharny kkp$@mpi
3 03 februari 2015 Dendy Mahendra 26 TH Komp. Bandara H. Asan Sampit PM.04.02/VII.45/009/2015 B10-020347 Diklat APP Radar dr. Maharny
4 09 februari 2015 Muhammad, SH 53 TH Jl.D.I Panjaitan XXXI Sampit PM.04.02/VII.45/010/2015 B10-020348 Perpanjang SIM C dr. Maharny
5 09 februari 2015 Ramoi K. Kansil 43 TH DS. Sidomulyo, Umbung Sungai Raya PM.04.02/VII.45/011/2015 B10-020349 Sign On Kapal dr. Maharny
6 11 februari 2015 Rusdianto 27 TH Kab. Gowa PM.04.02/VII.45/012/2015 B10-020350 Perp. Buku Pelaut dr. Maharny
7 20 februari 2015 Ariyanto, SH,MM 47 TH Perum Nazwa Indah Blok C No.1 Spt PM.04.02/VII.45/013/2015 B10-020351 Perpanjang SIM C dr. Maharny
8 20 februari 2015 M.Irfan 38 TH Jl.Adi Sucipto Gg.Kapuas Pontianak PM.04.02/VII.45/014/2015 B10-020352 Sign On Kapal dr. Maharny
9 25 februari 2015 Dadang Saputra 29 TH Jl.Talang Surau Lintas Muara Sumsel PM.04.02/VII.45/015/2015 B10-020353 Sign On Kapal dr. Maharny
10 25 februari 2015 Iyas Badril 45 TH Kp.Karang Raya Barat Pajang Selatan PM.04.02/VII.45/016/2015 B10-020354 Sign On Kapal dr. Maharny
11 26 februari 2015 Nurdin 20 TH Garut, Buttu Batu Kab. Enrekang PM.04.02/VII.45/017/2015 B10-020355 Perp. Buku Pelaut dr. Maharny
12 26 februari 2015 Nurdin 20 TH Garut, Buttu Batu Kab. Enrekang PM.04.02/VII.45/018/2015 B10-020356 Perp. Buku Pelaut dr. Maharny
Jumlah
Penerbitan Surat Keterangan Sehat = 11
Kunjungan Poliklinik KKP Sampit = 11
Buku Rusak = 1
Rahmandani, Amd.Kep
NIP 199103302014021002
UMUR
NO TANGGAL NAMA ALAMAT NO. SURAT NO. BARCODE KEPERLUAN PEMERIKSA
L P
1 04 Maret 2015 Hengki 24 TH Dsn Bangkurdi Kab Luwu Sulsel PM.04.02/VII.45/019/2015 B10-020357 Perp. Buku Pelaut dr. Maharny
2 04 Maret 2015 Karsir 34 TH Dsn Sabutara Kab Luwu Sulsel PM.04.02/VII.45/020/2015 B10-020358 Sign On Kapal dr. Maharny
3 04 Maret 2015 Safwin 29 TH Jl.Selebes Titi Panjang Medan PM.04.02/VII.45/021/2015 B10-020359 Sign On Kapal dr. Maharny
4 04 Maret 2015 Supriyanto 21 TH Kp.Payairan Kec.Petir Kab.Serang Banten PM.04.02/VII.45/022/2015 B10-020360 Sign On Kapal dr. Maharny
5 04 Maret 2015 Yushar 28 TH Jl.Nusa Inah IV No.83 Jakarta Timur PM.04.02/VII.45/023/2015 B10-020361 Sign On Kapal dr. Maharny
6 04 Maret 2015 Khairul Amali 19 TH DS. Secangkang Kab.Secangkang Sumut PM.04.02/VII.45/024/2015 B10-020362 Sign On Kapal dr. Maharny
7 04 Maret 2015 Yani Ansaara 24 TH Lingkar 12 Komp Disau Pelabuhan Medan PM.04.02/VII.45/025/2015 B10-020363 Sign On Kapal dr. Maharny
8 06 Maret 2015 Seftian Dafa Pratama 20 TH Ds. Gajah Kab.Pati Prov.Jateng PM.04.02/VII.45/026/2015 B10-020364 Sign On Kapal dr. Maharny
9 06 Maret 2015 Moh.Slamet 39 TH Ds.Arahan Kab.Indramayu, Jabar PM.04.02/VII.45/027/2015 B10-020365 Sign On Kapal dr. Maharny
10 12 Maret 2015 Achmad Fauzi 32 TH Ds.K.Lampuyang Kab Temanggung-Jateng PM.04.02/VII.45/028/2015 B10-020366 Sign On Kapal dr. Maharny
11 17 Maret 2015 Irsan Harapanta.S 20 TH Ds. Sirumbia Kab.Karo Sumut PM.04.02/VII.45/029/2015 B10-020367 Sign On Kapal dr.Muh Haskar
12 17 Maret 2015 Nanang Cahaya Uut. K 23 TH Blungkan Desa Sendangrejo Lamongan PM.04.02/VII.45/030/2015 B10-020368 Sign On Kapal dr.Muh Haskar
13 17 Maret 2015 Darmawadi 69 TH Jl.Tj.Pura Gg Adan No.65 Ponti Selatan PM.04.02/VII.45/031/2015 B10-020369 Sign On Kapal dr.Muh Haskar
14 17 Maret 2015 Suwarno 55 TH Jl.Ky.Sudarso Gg Jeruju Dalam Pontianak PM.04.02/VII.45/032/2015 B10-020370 Sign On Kapal dr.Muh Haskar
15 17 Maret 2015 Martua Tampubolon 22 TH Sinta Nauli Kab Simalungun Sumut PM.04.02/VII.45/033/2015 B10-020371 Perp. Buku Pelaut dr.Muh Haskar
16 17 Maret 2015 Rintho Rinaldi 35 TH Jl.Kencani Lohsari Barat Labuhan Bajo PM.04.02/VII.45/034/2015 B10-020372 Perp. Buku Pelaut dr.Muh Haskar
17 20 Maret 2015 Rhaditya Febri.N 17 TH Jl. MT Haryono Perum Nazwa Indah Spt PM.04.02/VII.45/035/2015 B10-020373 Permohonan SIM dr. Maharny
18 20 Maret 2015 Ridwan 35 TH Jl. MT Haryono Gg.Perca Spt PM.04.02/VII.45/036/2015 B10-020374 Sekolah Security dr. Maharny
19 20 Maret 2015 Selin Pilipus Rasut 20 TH Jl.Opu Tossapaile Kec.Legalito Palopo PM.04.02/VII.45/037/2015 B10-020375 Sign On Kapal dr. Maharny
20 20 Maret 2015 Aquarius Saturninus. P 44 TH Jl.Setipin II PM.04.02/VII.45/038/2015 B10-020376 Sign On Kapal dr. Maharny
21 20 Maret 2015 Johni Sawaki 55 TH Aspel Kpg Ambon Manokwari PM.04.02/VII.45/039/2015 B10-020377 Sign On Kapal dr. Maharny
22 20 Maret 2015 Joint Revin.N 37 TH Warakas II gg 7 RT 14 Tanjung Priok PM.04.02/VII.45/040/2015 B10-020378 Sign On Kapal dr. Maharny
23 20 Maret 2015 Andi Rahman 25 TH Jl.Mufakat Seranau,Kotim PM.04.02/VII.45/041/2015 B10-020379 Sign On Kapal dr. Maharny
24 23 Maret 2015 Pulunggono 34 TH Dsn Tegal Rejo Kab Grobogan Jateng PM.04.02/VII.45/042/2015 B10-020380 Sign On Kapal dr. Maharny
25 25 Maret 2015 Syahrul 50 TH Biralohe Kab.Bulkumba Sulsel PM.04.02/VII.45/043/2015 B10-020381 Sign On Kapal dr. Maharny
26 26 Maret 2015 Irwansyah 23 TH Jl.Muh. Ali Sampit PM.04.02/VII.45/044/2015 B10-020382 Sign On Kapal dr. Maharny
27 30 Maret 2015 Marpianda 33 TH Sikakak Kab.Kuantan Singingi Riau PM.04.02/VII.45/045/2015 B10-020383 Sign On Kapal dr. Maharny
28 30 Maret 2015 Durlan Kesu 41 TH Kebon Harjo Kel.Tj. Mas Semarang PM.04.02/VII.45/046/2015 B10-020384 Sign On Kapal dr. Maharny
29 31 Maret 2015 Andi Prastiyan 26 TH Karang Mulya Kab.Boyolali Jateng PM.04.02/VII.45/047/2015 B10-020385 Sign On Kapal dr. Maharny
Jumlah
Penerbitan Surat Keterangan Sehat = 29
Kunjungan Poliklinik KKP Sampit = 29
Rahmandani, Amd.Kep
NIP 199103302014021002
UMUR
NO TANGGAL NAMA ALAMAT NO. SURAT NO. BARCODE KEPERLUAN PEMERIKSA
L P
1 02 April 2015 H. Syamsudin 65 TH Jl. Padat Karya Pemai No.92 Sampit PM.04.02/VII.45/048 B10-020386 Sign On Kapal dr. Maharny
2 02 April 2015 Nur Khasan 28 TH Kayen Pati RT/RW 09/03 Jateng PM.04.02/VII.45/049 B10-020387 Sign On Kapal dr. Maharny
3 02 April 2015 Sunarto 38 TH Ds Pulo Kec Kedung Tuban Blora Jateng PM.04.02/VII.45/050 B10-020388 Sign On Kapal dr. Maharny
4 02 April 2015 Nur Syam 20 TH Palangisang Kec Ujung Loe Bulukumba PM.04.02/VII.45/051 B10-020389 Sign On Kapal dr. Maharny
5 02 April 2015 Altriani Duapadong 27 TH Palipu Kec.Makale Kab Tana Toraja Sulsel PM.04.02/VII.45/052 B10-020390 Sign On Kapal dr. Maharny
6 07 April 2015 Abdul Rahman 29 TH Jl.Cipeucang V gg. 9 Kec.Koja Jakrta Utra PM.04.02/VII.45/053 B10-020391 Sign On Kapal dr.Darmawati
7 07 April 2015 M.Yunus Dailay Jl.Simp.Koje Kec Linggana Bayu,Jatim PM.04.02/VII.45/054 B10-020392 Sign On Kapal dr.Darmawati
8 08 April 2015 Karta 36 TH Jl.Iskandar XXII Ketapang,Sampit PM.04.02/VII.45/055 B10-020393 Sign On Kapal dr.Darmawati
9 09 April 2015 Wisnu Nugroho 22 TH Dsn Palurejo Kel.Sumberbaru PM.04.02/VII.45/056 B10-020394 Sign On Kapal dr.Darmawati
10 10 April 2015 M.Yusuf H.Moegeni 52 TH JL.Kuin Selatan Banjarmasin Barat PM.04.02/VII.45/057 B10-020395 Sign On Kapal dr.Darmawati
11 10 April 2015 Irawan 27TH Sumberejo Kec.Trujuh Bojonegoro PM.04.02/VII.45/058 B10-020396 Sign On Kapal dr.Darmawati
12 10 April 2015 Agus Hartono 30 TH Jl. Blimbing RT/RW 003/003 Blitar PM.04.02/VII.45/059 B10-020397 Sign On Kapal dr.Darmawati
13 13 April 2015 Edi Kuswanto 43 TH Putat Kec.Geger Kab.Madiun PM.04.02/VII.45/060 B10-020398 Sign On Kapal dr.Muh Haskar
14 13 April 2015 Taskir 42 TH Jl.Lettu Karim Kadir Permai Palembang PM.04.02/VII.45/061 B10-020399 Sign On Kapal dr.Darmawati
15 13 April 2015 Ibrahim Bakrie 58 TH Jl.Sepakat Teluk Tiram Banjarmasin PM.04.02/VII.45/062 B10-020400 Sign On Kapal dr.Darmawati
16 13 April 2015 Ni Kdk Tri Semarandani 21 TH Jl.Kepodang No.57 PM.04.02/VII.45/063 C09-0032101 Melamar Pekerjaan dr.Darmawati
17 13 April 2015 Agus Prakoso 38 TH Saren Kab Temanggung Jateng PM.04.02/VII.45/064 C09-0032102 Sign On Kapal dr.Darmawati
18 13 April 2015 Widada 28 TH Tempuran Kec.Candi Temanggung Jateng PM.04.02/VII.45/065 C09-0032103 Sign On Kapal dr.Darmawati
19 14 April 2015 Azies ardiansyah 22 TH Dsn Sonoreso Tj.Anom Nganjuk,Jateng PM.04.02/VII.45/066 C09-0032104 Sign On Kapal dr.Darmawati
20 15 April 2015 Anthony 36 TH Jl.Mandomai Gg.Soren No.59 Spt PM.04.02/VII.45/067 C09-0032105 Perpanjangan SIM dr.Darmawati
21 16 April 2015 Harri Nyiung 42 TH Soya Kec.Sirimau Kota Ambon, Maluku PM.04.02/VII.45/068 C09-0032106 Sign On Kapal dr.Darmawati
22 21 April 2015 Haerudin 43 TH Jl.KH Mas Mansyur Samrinda PM.04.02/VII.45/069 C09-0032107 Sign On Kapal dr.Darmawati
23 21 April 2015 Ismail Azis 20 TH Batulanggae Kab.Bulukumba PM.04.02/VII.45/070 C09-0032108 Sign On Kapal dr.Darmawati
24 21 April 2015 Mohammad Zahri 38 TH Bangkalan Dusun Parsen PM.04.02/VII.45/071 C09-0032109 Sign On Kapal dr.Darmawati
25 21 April 2015 Deni Fitrianto 28 TH Depok Ds.Sumberejo Kec.Gondang PM.04.02/VII.45/072 C09-0032110 Sign On Kapal dr.Darmawati
26 23 April 2015 Sri Sundari 47 TH Jl.Tidar Raya Sampit PM.04.02/VII.45/073 C09-0032111 Diklat Bndhra Pnrma dr.Darmawati
27 23 April 2015 Syamsu Rijal 22 TH Bilango Kab.Pangkajene Sulsel PM.04.02/VII.45/074 C09-0032112 Sign On Kapal dr.Darmawati
28 23 April 2015 Agus Riyanto 26 TH Jl.Keris 1 No.19 Sidoarjo PM.04.02/VII.45/075 C09-0032113 Sign On Kapal dr.Darmawati
29 23 April 2015 Dian Adi Wicaksono 19 TH Pamijen Kec.Baturaden Banyu Mas PM.04.02/VII.45/076 C09-0032114 Sign On Kapal dr.Darmawati
30 23 April 2015 Mauluddin 24 TH Tattakang Kec.Pallanga Kab Gowa Sulsel PM.04.02/VII.45/077 C09-0032115 Sign On Kapal dr.Darmawati
31 27 April 2015 Muh.Rizqi Maulana 19 TH Jl.Blanak Kec.Tegal Barat Tegal,Jateng PM.04.02/VII.45/078 C09-0032116 Sign On Kapal dr.Darmawati
32 27 April 2015 Imam Riyadi 25 TH Ketileng \rt/RW 003/001 Tegal,Jateng PM.04.02/VII.45/079 C09-0032117 Sign On Kapal dr.Darmawati
33 27 April 2015 Moh. Irfan Apriawijaya 20 TH Bawan Kec Tamba Gresik Jatim PM.04.02/VII.45/080 C09-0032118 Sign On Kapal dr.Darmawati
34 27 April 2015 Riza Ripani 20 TH Jl.Mistar Cokrokusumo Bangkal Bjm PM.04.02/VII.45/081 C09-0032119 Sign On Kapal dr.Darmawati
35 29 April 2015 Rinaldi 33 TH Pasar Inpress Enok RT 001 PM.04.02/VII.45/082 C09-0032120 Sign On Kapal dr.Darmawati
Jumlah
Penerbitan Surat Keterangan Sehat = 35
Kunjungan Poliklinik KKP Sampit = 35
Sampit, 06 April 2015
Pembuat Laporan
Rahmandani, Amd.Kep
NIP 199103302014021002
UMUR
NO TANGGAL NAMA ALAMAT NO. SURAT NO. BARCODE KEPERLUAN PEMERIKSA
L P
1 04 Mei 2015 Umar 33 TH Ds Tj Baru Kab Ogan Hilir Sumsel PM.04.02/VII.45/083 C09-0032121 Sign On Kapal dr.Darmawati
2 04 Mei 2015 Jarno Harahal 33 TH Jl.Artzimar II kota Bogor, Jabar PM.04.02/VII.45/084 C09-0032122 Sign On Kapal dr.Darmawati
3 07 Mei 2015 Ono Sugiyanto 50 TH Jl.S.Parman.Gg.Pinus No.17 Spt PM.04.02/VII.45/085 C09-0032123 Perpanjangan SIM C dr.Darmawati
4 09 Mei 2015 Subagiyo 43 TH Jl.Masjid Siratal Mustaqim Spt PM.04.02/VII.45/086 C09-0032124 Sign On Kapal dr.Muh Haskar
5 09 Mei 2015 Afifudin 37 TH Jl.Tujung Rejo Kec.Ujung Pangkah PM.04.02/VII.45/087 C09-0032125 Sign On Kapal dr.Muh Haskar
6 09 Mei 2015 Hadian Noor 46 TH Jl.H.Imbran Gg.Mutiara Spt PM.04.02/VII.45/088 C09-0032126 Sign On Kapal dr.Muh Haskar
7 11 Mei 2015 Aprian Rahmadani 26 TH Jl.Much Ali Gg.Nurul Hikmah Spt PM.04.02/VII.45/089 C09-0032127 Perpanjangan SIM dr.Darmawati
8 11 Mei 2015 Asmuri 39 TH Jl.Samekto Baamang Hulu PM.04.02/VII.45/090 C09-0032128 Perpanjangan SIM dr.Darmawati
9 12 Mei 2015 Junihke 23 TH Berambai.Samarinda Utara PM.04.02/VII.45/091 C09-0032129 Sign On Kapal dr.Darmawati
10 12 Mei 2015 Tunda Mingsen 30 TH Jl.AW Syahrani Samarinda PM.04.02/VII.45/092 C09-0032130 Sign On Kapal dr.Darmawati
11 12 Mei 2015 Roby Kurniawan 23 TH Jl.Tritura Gg Tritura Pontianak PM.04.02/VII.45/093 C09-0032131 Sign On Kapal dr.Darmawati
12 13 Mei 2015 Pahari 59 TH Jl.Marelan Unk VII Medan PM.04.02/VII.45/094 C09-0032132 Sign On Kapal dr.Darmawati
13 13 Mei 2015 Kameswara Purnomo 36 TH Jl. Tidore 3 Sukowidi PM.04.02/VII.45/095 C09-0032133 Sign On Kapal dr.Darmawati
14 13 Mei 2015 Abdul Hafis Badu 28 TH Singkil Manado PM.04.02/VII.45/096 C09-0032134 Sign On Kapal dr.Darmawati
15 15 Mei 2015 Erik Santoso 23 TH Dsn Bendosukun Lamongan PM.04.02/VII.45/097 C09-0032135 Sign On Kapal dr.Darmawati
16 15 Mei 2015 Herdy Grinson Paulian 27 TH Dusun III PT.Ira Blok C No.88 Sumut PM.04.02/VII.45/098 C09-0032136 Sign On Kapal dr.Darmawati
17 16 Mei 2015 Daniel kiri 49 TH Jl.Duku Raya No.27 Kel.Patung Pjg,Bogor PM.04.02/VII.45/099 C09-0032137 Sign On Kapal dr.Darmawati
18 18 Mei 2015 Tri Yuda Putra 22 TH Dusun Badalan Wongsorejo PM.04.02/VII.45/100 C09-0032138 Sign On Kapal dr. Ratna
19 20 Mei 2015 Derpinto Padang 24 TH Pesing Koneng Kebon Jeruk Jakarta Barat PM.04.02/VII.45/101 C09-0032139 Sign On Kapal dr. Ratna
20 21 Mei 2015 Yoseph Pio 28 TH Ds.Pengalan Kutai Timur PM.04.02/VII.45/102 C09-0032140 Sign On Kapal dr.Darmawati
21 21 Mei 2015 Tukiman 55 TH Kuala Secapah Kal-Bar PM.04.02/VII.45/103 C09-0032141 Sign On Kapal dr.Darmawati
22 21 Mei 2015 Wiwik Prasetyo 32 TH Kalialang RT/RW 002/001 Kec. Semin PM.04.02/VII.45/104 C09-0032142 Sign On Kapal dr.Darmawati
23 25 Mei 2015 Fajar Oktaviana 22 TH Cidahu Kalar Pandenglang Jateng PM.04.02/VII.45/105 C09-0032143 Sign On Kapal dr. Ratna
24 25 Mei 2015 Robert 39 TH Dsn Salassa Baebunta PM.04.02/VII.45/106 C09-0032144 Sign On Kapal dr. Ratna
25 25 Mei 2015 Firmansyah 32 TH Jl.Cicalengka Timur Belawan PM.04.02/VII.45/107 C09-0032145 Sign On Kapal dr. Ratna
26 25 Mei 2015 Faisal Kurniawan 26 TH Jl.Yos Sudarso Dsn Catakgaya Selatan PM.04.02/VII.45/108 C09-0032146 Sign On Kapal dr.Darmawati
27 29 Mei 2015 Alimin TH Bontosunggu- Gowa PM.04.02/VII.45/109 C09-0032147 Sign On Kapal dr. Ratna
28 30 Mei 2015 Adi Purwadi 49 TH Ling Krajan Banyuwangi-Jatim PM.04.02/VII.45/110 C09-0032148 Sign On Kapal dr. Ratna
29 30 Mei 2015 Dwi Ningsih 36 TH Dsn Ciwaringin Petuk Belasi Subang,Jabar PM.04.02/VII.45/111 C09-0032149 Sign On Kapal dr. Ratna
Jumlah
Penerbitan Surat Keterangan Sehat = 29
Kunjungan Poliklinik KKP Sampit = 29
Rahmandani, Amd.Kep
NIP 199103302014021002
it2008