PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN LEDOKOMBO
DESA LEDOKOMBO
PAKTA INTEGRITAS
HASIL PENDATAAN GURU NGAJI DAN P3N

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Alamat :
Jabatan : Verifikator Lapangan di Desa Ledokombo Kecamatan Ledokombo
No Telepon :

Suhubungan dengan pendataan Guru Ngaji dan P3N Tahun 2021 dengan ini menyatakan
dengan sebenarnya bahwa :

1. Kami telah mendatan Guru Ngaji yang berada di wilayah kami sejumlah ......... (dengan
huruf) orang;
2. Nama-nama yang tercantum pada daftar usulan Guru Ngaji adalah benar-benar
berprofesi sebagai Guru Ngaji dan mengajar di wilayah Desa Ledokombo kami;
3. Dalam daftar usulan Guru Ngaji tidak terdapat unsur PNS (ASN), anggota POLRI,
anggota TNI, pensiunan dan Perangka Desa;
4. Pembantu Petugas Pencatatan Nikah P3N / mudin buka PNS (ASN), anggota POLRI,
anggota TNI;
5. Dalam daftar usulan tidak ada nama ganda atas identitas seorang Guru Ngaji / P3N
yang sama;
6. Apabila hal-hal yang tidak benar dalam PAKTA INTEGRITAS ini saya bersedia
dikenakan sanksi hukum sesuai dengan ketentuan peraturan dan perundang-undangan
yang berlaku.

Demikian Pakta Integritas ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jember, Juni 2021

VERIFIKATOR LAPANGAN
DESA LEDOKOMBO
KECAMATAN LEDOKOMBO

Materai
10.000

ACHMAD ZUMRONI ASIR

Mengetahui,
Plt. CAMAT LEDOKOMBO KEPALA DESA LEDOKOMBO

S U M O ’ A D I. S.Sos IPUNG WAHYUDI

NIP. 19681210 199302 1 002
 DAFTAR GURU NGAJI TAHUN 2021
DESA LEDOKOMBO
KECAMATAN LEDOKOMBO

No. KTP / Nomor TEMPA TANGAL LAHIR NAMA TPQ & JUMLAH
NAMA IBU NO. TELP
No NAMA Induk Kependudukan ALAMAT SANTRA
TEMPAT TANGGAL KANDUNG (HP)
(NIK) (MASJID/MUSHOLLA
1 KHOIRUL ANWAR 350928112950002 JEMBER 14/12/1995 RINII SUGIARTI DARUL BAROKAH 23 081357533175
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Jember, Juni 2021

Mengetahui, Mengetahui, Verifikator Desa Ledokombo

Plt. Camat Ledokombo Kepala Desa Ledokombo Kecamatan Ledokombo

S U M O ’ A D I. S.Sos IPUNG WAHYUDI ACHMAD ZUMRONI ASIR

NIP. 19681210 199302 1 002
 DAFTAR PEMBANTU PEGAWAI PENCATATAN NIKAH (P3N) TAHUN 2021
DESA LEDOKOMBO
KECAMATAN LEDOKOMBO

No. KTP / Nomor TEMPA TANGAL LAHIR NOMOR / TANGGAL

NAMA IBU NO. TELP
No NAMA Induk Kependudukan ALAMAT SK
TEMPAT TANGGAL KANDUNG (HP)
(NIK) PENGANKATAN
1 KHOIRUL ANWAR 350928112950002 JEMBER 14/12/1995 RINII SUGIARTI 081357533175
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Jember, Juni 2021

Mengetahui, Mengetahui, Verifikator Desa Ledokombo

Plt. Camat Ledokombo Kepala Desa Ledokombo Kecamatan Ledokombo

S U M O ’ A D I. S.Sos IPUNG WAHYUDI ACHMAD ZUMRONI ASIR

NIP. 19681210 199302 1 002
 DAFTAR TEMPAT IBADAH TAHUN 2021
DESA LEDOKOMBO
KECAMATAN LEDOKOMBO

NAMA MASID No. ID MASJID NAMA PENGURUS NO. TELP

No ALAMAT KETERANGAN
(TEMPAT IBADAH) (SIMAS KEMENAG) TEMPAT IBADAH (Takmir) (HP)
1 KHOIRUL ANWAR RINII SUGIARTI 081357533175
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Jember, Juni 2021

Mengetahui, Mengetahui, Verifikator Desa Ledokombo

Plt. Camat Ledokombo Kepala Desa Ledokombo Kecamatan Ledokombo

S U M O ’ A D I. S.Sos IPUNG WAHYUDI ACHMAD ZUMRONI ASIR

NIP. 19681210 199302 1 002
DAFTAR PESANTREN TAHUN 2021
DESA LEDOKOMBO
KECAMATAN LEDOKOMBO

NO. REGITSER JUMLAH SANTRI NO. TELP

No NAMA PESANTREN ALAMAT NAMA PENGASUH KET
PESANTREN MENETAP (HP)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15

Jember, Juni 2021

Mengetahui, Mengetahui, Verifikator Desa Ledokombo

Plt. Camat Ledokombo Kepala Desa Ledokombo Kecamatan Ledokombo

S U M O ’ A D I. S.Sos IPUNG WAHYUDI ACHMAD ZUMRONI ASIR

NIP. 19681210 199302 1 002