PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUMBERSARI
Jalan Raya Tulung Nomor 5 Sumbersari Telp. (0351)384456
MADIUN Kode Pos 63155

KEPUTUSAN
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS SUMBERSARI
NOMOR : 188.45/39/KPTS/402.102.11/2022

TENTANG

SUSUNAN TIM AKREDITASI

UPT PUSKESMAS SUMBERSARI TAHUN 2022

KEPALA UPT PUSKESMAS SUMBERSARI,

Menimbang : a. bahwa guna peningkatan mutu kinerja melalui perbaikan

yang berkesinambungan terhadap sistem manajemen,
sistem manajemen mutu dan sistem penyelenggaraan
pelayanan dan upaya;
b. bahwa guna kelancaran pelaksanaan reakreditasi UPT
Puskesmas Sumbersari Tahun 2022 dan agar berjalan
dengan efeltif, efisien dan tepat sasaran;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a dan huruf b, perlu ditetapkan
dengan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Sumbersari
tentang Sususnan Tim Akreditasi UPT Puskesmas
Sumbersari;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 tahun 2009 tentang

Pelayanan Publik;
2. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 23 tahun 2014 tentang
Pemerintah Daerah sebagaimana telah diubah beberapa
kali; terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun
2015 tentang Perubahan ke dua atas Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun
2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
 5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan
Nasional;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015
tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, tempat
praktek Mandiri Dokter, dan tempat praktek Mandiri
Dokter Gigi;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Madiun Nomor 13 tahun
2011 tentang Organisasi Pereangkat Daerah sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten
Madiun Nomor 3 tahun 2015;
9. Peraturan Bupati Madiun Nomor 77 Tahun 2021 tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas, Fungsi Dan
Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun;
10. Peraturan Bupati Madiun Nomor 97 Tahun 2021 tentang
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas, Fungsi dan Tata
Kerja Unit Pelaksana Teknis Pusat Kesehatan Masyarakat
pada Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun;
11. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Madiun
Selaku Pengguna Anggaran Nomor
188.4/3408/KPTS/402.102/2015 tentang Akreditasi Pada
Puskesmas di Kabupaten Madiun Tahun 2015
12. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabuapeten Madiun
Nomor 188.45/5/402.102/2022 tentang Susunan
Organisasi Puskesmas di Kabupaten Madiun.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : a. Menetapkan Pembentukan Struktur Organisasi dan

Keanggotaan Tim Akreditasi UPT Puskesmas Sumbersari
Tahun 2022;
b. Susunan Penanggung Jawab dan Susunan Keanggotaan
Tim Akreditasi Tim Akreditasi UPT Puskesmas
Sumbersari tercantum pada Lampiran I dan II Keputusan
ini;
c. Biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya
keputusan ini dibebankan pada APBD Pemerintah
Kabupaten Madiun , BLUD Puskesmas Sumbersari
Tahun Anggaran 2022 , dan Dana Operasional
 Puskesmas Tahun Anggaran 2022;
d. Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
dengan ketentuan bahwa segala sesuatunya akan diubah
dan diperbaiki kembali sebagaimana mestinya apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
Keputusan ini;

Ditetapkan di : Madiun
Pada tanggal : 22 April 2022

Kepala UPT Puskesmas Sumbersari

SRI REJEKI EKA DAYANTI

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SUMBERSARI
NOMOR : 188.45/039/KPTS/ 402.102.11/ 2022
TANGGAL : 22 April 2022

SUSUNAN TIM AKREDITASI

UPT PUSKESMAS SUMBERSARI TAHUN 2022
Kepala UPT Puskesmas Sumbersari

SRI REJEKI EKA DAYANTI

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SUMBERSARI
NOMOR : 188.45/039/KPTS/ 402.102.11/ 2022
TANGGAL : 22 April 2022

PENANGGUNG JAWAB
KEPALA PUSKESMAS

KETUA AKREDITASI
ALI ROMADLON

SEKRETARIS
1. A.F. FATIN
2. DESY F

BAB I BAB II BAB III BAB IV BAB V

SUKARNO ADI S dr. SARJITO MARIJANTO Dr. DEMMA K

ANGGOTA ANGGOTA
ANGGOTA 1. dr. SARJITO ANGGOTA
1. SRI HIDAYATI ANGGOTA
1. A. F. FATIN LIA N 1. SITI YERMIASIH
A.F.FATIN 1. WAHYUNI HP
ISMOYO ASMAUL C SISKA AF
2. ENDANG RETNO W 2. SITI YERMIASIH
INDRA ERI Y 2. LUTFI F 2. IMAM S
SANDHYA RYS WINARNI
2. ARI W WINARNI FITRI P
3. LILIK D 3. SURATMI
TRI BOWOK S 3. INDRA ERI Y 3. dr. SATRIA MP
TRI BOWOK SRI WAHYUNI
3. YUNIAR M ANDIK DC DESMEITA R
4. SRI RAHAYU 4. ASMAUL C
FARID S 4. ANIS N 4. KRISTINA D
ERA P 5. NINIK AP
4. ENDANG RETNO W 5. WAHYUNI HP ENDAH F
5. ARI W JUMAINI P
TIM UPS 6. RENI P 5. ISMOYO
6. ADI SARJONO
5. ERLINDA AH 7. SULUH J LIA N
7. ALI R
SRI WAHYUNI ENDAH F
8. WAHYUNI HP
6. VENDYK BP 8 . LAILATUL I
ENDAH F
ISWATI
9. SITI MARUAH
10. DESY F
DINA UL