PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS LINGKUNGAN HIDUP

PERUMAHAN, KAWASAN PERMUKIMAN DAN
PERTANAHAN
Alamat : Jalan BuaySelagaiNo. 2 KomplekPerkantoran Pemda Lampung Timur – Sukadana

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : ……………………………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDI KRISTANTO ,S.T.

Jabatan : KEPALA DINAS

Insatansi : Dinas Lingkungan Hidup, Perumahan, Kawasan Permukiman Dan

Pertanahan Kabupaten Lampung Timur

Dengan ini saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas kelengkapan dokumen administrasi
persyaratan sebagai persyaratan pendataan atas nama Tenaga Non ASN :

Nama : TRI GIANTORO

NIK : 1807012903960002

Tempat Tanggal Lahir : Sukadana Ilir, 29 Maret 1996

Pendidikan Terahir : SD

Unit Kerja : Dinas Lingkungan Hidup, Perumahan, Kawasan Permukiman Dan

Pertanahan Kabupaten Lampung Timur

Apabila dikemudian hari di temukan adanya dokumen data Tenaga Non ASN yang disampaikan
tersebut tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberi sanksi baik secara administratif
maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Sukadana, …… Agustus 2022

Kepala Dinas,

Matrai.10.000

ANDI KRISTANTO, ST.T

Pembina
NIP. 19750302 200212 006
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : TRI GIANTORO

NIK : 1807012903960002

Tempat Tanggal Lahir : Sukadana Ilir, 29 Maret 1996

Pendidikan Terahir : SD

Unit Kerja : Dinas Lingkungan Hidup, Perumahan, Kawasan Permukiman Dan

Pertanahan Kabupaten Lampung Timur

Apabila dikemudian hari di temukan adanya dokumen data Tenaga Non ASN yang disampaikan
tersebut tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberi sanksi baik secara administratif
maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Sukadana, …… Agustus 2022

Yang Bersangkutan

Matrai.10.000

MUNZIR
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS LINGKUNGAN HIDUP
PERUMAHAN, KAWASAN PERMUKIMAN DAN
PERTANAHAN
Alamat : Jalan BuaySelagaiNo. 2 KomplekPerkantoran Pemda Lampung Timur – Sukadana

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : ……………………………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDI KRISTANTO ,S.T.

Jabatan : KEPALA DINAS

Insatansi : Dinas Lingkungan Hidup, Perumahan, Kawasan Permukiman Dan

Pertanahan Kabupaten Lampung Timur

Dengan ini saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas kelengkapan dokumen administrasi
persyaratan sebagai persyaratan pendataan atas nama Tenaga Non ASN :

Nama : SULIS WANTO

NIK : 1807014410900002

Tempat Tanggal Lahir : Sukadana Ilir, 04 Oktober 1990

Pendidikan Terahir : SD

Unit Kerja : Dinas Lingkungan Hidup, Perumahan, Kawasan Permukiman Dan

Pertanahan Kabupaten Lampung Timur

Apabila dikemudian hari di temukan adanya dokumen data Tenaga Non ASN yang disampaikan
tersebut tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberi sanksi baik secara administratif
maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Sukadana, …… Agustus 2022

Kepala Dinas,

Matrai.10.000

ANDI KRISTANTO, ST.T

Pembina
NIP. 19750302 200212 006
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SULIS WANTO

NIK : 1807014410900002

Tempat Tanggal Lahir : Sukadana Ilir, 04 Oktober 1990

Pendidikan Terahir : SD

Unit Kerja : Dinas Lingkungan Hidup, Perumahan, Kawasan Permukiman Dan

Pertanahan Kabupaten Lampung Timur

Apabila dikemudian hari di temukan adanya dokumen data Tenaga Non ASN yang disampaikan
tersebut tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberi sanksi baik secara administratif
maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Sukadana, …… Agustus 2022

Yang Bersangkutan

Matrai.10.000

SULIS WANTO
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS LINGKUNGAN HIDUP
PERUMAHAN, KAWASAN PERMUKIMAN DAN
PERTANAHAN
Alamat : Jalan BuaySelagaiNo. 2 KomplekPerkantoran Pemda Lampung Timur – Sukadana

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : ……………………………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDI KRISTANTO ,S.T.

Jabatan : KEPALA DINAS

Insatansi : Dinas Lingkungan Hidup, Perumahan, Kawasan Permukiman Dan

Pertanahan Kabupaten Lampung Timur

Dengan ini saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas kelengkapan dokumen administrasi
persyaratan sebagai persyaratan pendataan atas nama Tenaga Non ASN :

Nama : HERI SETIAWAN

NIK : 1807012709910003

Tempat Tanggal Lahir : Mataram Marga, 27 September 1991

Pendidikan Terahir :

Unit Kerja : Dinas Lingkungan Hidup, Perumahan, Kawasan Permukiman Dan

Pertanahan Kabupaten Lampung Timur

Apabila dikemudian hari di temukan adanya dokumen data Tenaga Non ASN yang disampaikan
tersebut tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberi sanksi baik secara administratif
maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Sukadana, …… Agustus 2022

Kepala Dinas,

Matrai.10.000

ANDI KRISTANTO, ST.T

Pembina
NIP. 19750302 200212 006
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : HERI SETIAWAN

NIK : 1807012709910003

Tempat Tanggal Lahir : Mataram Marga, 27 September 1991

Pendidikan Terahir : SMP

Unit Kerja : Dinas Lingkungan Hidup, Perumahan, Kawasan Permukiman Dan

Pertanahan Kabupaten Lampung Timur

Apabila dikemudian hari di temukan adanya dokumen data Tenaga Non ASN yang disampaikan
tersebut tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberi sanksi baik secara administratif
maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Sukadana, …… Agustus 2022

Yang Bersangkutan

Matrai.10.000

HERI SETIAWAN
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS LINGKUNGAN HIDUP
PERUMAHAN, KAWASAN PERMUKIMAN DAN
PERTANAHAN
Alamat : Jalan BuaySelagaiNo. 2 KomplekPerkantoran Pemda Lampung Timur – Sukadana

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : ……………………………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDI KRISTANTO ,S.T.

Jabatan : KEPALA DINAS

Insatansi : Dinas Lingkungan Hidup, Perumahan, Kawasan Permukiman Dan

Pertanahan Kabupaten Lampung Timur

Dengan ini saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas kelengkapan dokumen administrasi
persyaratan sebagai persyaratan pendataan atas nama Tenaga Non ASN :

Nama : JASMUN

NIK : 1807010706750008

Tempat Tanggal Lahir : Sukadana Ilir, 07 Juni 1975

Pendidikan Terahir :

Unit Kerja : Dinas Lingkungan Hidup, Perumahan, Kawasan Permukiman Dan

Pertanahan Kabupaten Lampung Timur

Apabila dikemudian hari di temukan adanya dokumen data Tenaga Non ASN yang disampaikan
tersebut tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberi sanksi baik secara administratif
maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Sukadana, …… Agustus 2022

Kepala Dinas,

Matrai.10.000

ANDI KRISTANTO, ST.T

Pembina
NIP. 19750302 200212 006
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : JASMUN

NIK : 1807010706750008

Tempat Tanggal Lahir : Sukadana Ilir, 07 Juni 1975

Pendidikan Terahir :

Unit Kerja : Dinas Lingkungan Hidup, Perumahan, Kawasan Permukiman Dan

Pertanahan Kabupaten Lampung Timur

Apabila dikemudian hari di temukan adanya dokumen data Tenaga Non ASN yang disampaikan
tersebut tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberi sanksi baik secara administratif
maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Sukadana, …… Agustus 2022

Yang Bersangkutan

Matrai.10.000

JASMUN