SURAT PERNYATAAN

KEBENARAN DATA PERMOHONAN IZIN PRAKTIK TENAGA KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : INDAH SRI YULITA, AMd.Keb
NIK : 3301204507840001
Tempat, tanggal lahir : Semarang, 05 Juli 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat sesuai KTP : Desa Bantarsari Rt 08 Rw 07 Kecamatan Bantarsari Kabupaten Cilacap

Sehubungan dengan Permohonan Izin Praktik Tenaga Kesehatan yang dimohonkan kepada
Kepala DPMPTSP Kabupaten Cilacap, maka dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dokumen persyaratan yang saya lampirkan merupakan dokumen yang benar dan sah
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Kebenaran atas dokumen persyaratan tersebut menjadi tanggung jawab mutlak saya.
3. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan ataupun ketidakakuratan terhadap dokumen
persyaratan tersebut, maka saya bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Demikian Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilacap

Yang menyatakan,

( Indah Sri Yulita, AMd.Keb )

 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DATA PERMOHONAN IZIN PRAKTIK TENAGA KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SULISTIYO WARDANI, AMd.Keb
NIK : 3301206210840003
Tempat, tanggal lahir : Cilacap, 22 Oktober 1984
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat sesuai KTP : Desa Bulaksari RT 03 RW 08 Kecamatan Bantarsari
Kabupaten Cilacap
Sehubungan dengan Permohonan Izin Praktik Tenaga Kesehatan yang dimohonkan kepada
Kepala DPMPTSP Kabupaten Cilacap, maka dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dokumen persyaratan yang saya lampirkan merupakan dokumen yang benar dan sah
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Kebenaran atas dokumen persyaratan tersebut menjadi tanggung jawab mutlak saya.
3. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan ataupun ketidakakuratan terhadap dokumen
persyaratan tersebut, maka saya bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Demikian Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilacap

Yang menyatakan,

( Sulistiyo Wardani, AMd.Keb)

 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DATA PERMOHONAN IZIN PRAKTIK TENAGA KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUBUR SULISTYANINGSIH, AMd.Keb

NIK : 3301206605850001

Tempat, tanggal lahir : Cilacap, 26 Mei 1985

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat sesuai KTP : Desa Cikedondong Rt 08 Rw 1 Kecamatan Bantarsari

Kabupaten Cilacap
Sehubungan dengan Permohonan Izin Praktik Tenaga Kesehatan yang dimohonkan kepada
Kepala DPMPTSP Kabupaten Cilacap, maka dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dokumen persyaratan yang saya lampirkan merupakan dokumen yang benar dan sah
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Kebenaran atas dokumen persyaratan tersebut menjadi tanggung jawab mutlak saya.
3. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan ataupun ketidakakuratan terhadap dokumen
persyaratan tersebut, maka saya bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Demikian Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilacap

Yang menyatakan,

( Subur Sulistyaningsih,
AMd.Keb)
 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DATA PERMOHONAN IZIN PRAKTIK TENAGA KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : NURUL EVA SEPFIYA, AMd.Keb

NIK : 3301086109870001

Tempat, tanggal lahir : Cilacap, 21 September 1987

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat sesuai KTP : Desa Kamulyan Rt 01 Rw 01 Kecamatan Bantarsari

Kabupaten Cilacap
Sehubungan dengan Permohonan Izin Praktik Tenaga Kesehatan yang dimohonkan kepada
Kepala DPMPTSP Kabupaten Cilacap, maka dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dokumen persyaratan yang saya lampirkan merupakan dokumen yang benar dan sah
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Kebenaran atas dokumen persyaratan tersebut menjadi tanggung jawab mutlak saya.
3. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan ataupun ketidakakuratan terhadap dokumen
persyaratan tersebut, maka saya bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Demikian Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilacap

Yang menyatakan,

(Nurul Eva Sepfiya, AMd.Keb )

 SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DATA PERMOHONAN IZIN PRAKTIK TENAGA KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : INDAH PRATIWI, AMd.Keb

NIK : 3301206602860002

Tempat, tanggal lahir : Cilacap, 26 Februari 1986

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat sesuai KTP : Desa Kedungwadas RT 04 RW 01 Kecamatan Bantarsari

Kabupaten Cilacap
Sehubungan dengan Permohonan Izin Praktik Tenaga Kesehatan yang dimohonkan kepada
Kepala DPMPTSP Kabupaten Cilacap, maka dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dokumen persyaratan yang saya lampirkan merupakan dokumen yang benar dan sah
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Kebenaran atas dokumen persyaratan tersebut menjadi tanggung jawab mutlak saya.
3. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan ataupun ketidakakuratan terhadap dokumen
persyaratan tersebut, maka saya bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Demikian Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilacap

Yang menyatakan,
 (Indah Pratiwi, AMd.Keb )

SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DATA PERMOHONAN IZIN PRAKTIK TENAGA KESEHATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ISNAENI RAHMAWATI, AMd.Keb

NIK : 3301205201850006

Tempat, tanggal lahir : Kebumen, 12 Januari 1985

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat sesuai KTP : Desa Bantarsari RT 04 RW 02 Kecamatan Bantarsari

Kabupaten Cilacap
Sehubungan dengan Permohonan Izin Praktik Tenaga Kesehatan yang dimohonkan kepada
Kepala DPMPTSP Kabupaten Cilacap, maka dengan ini menyatakan bahwa :

1. Dokumen persyaratan yang saya lampirkan merupakan dokumen yang benar dan sah
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
2. Kebenaran atas dokumen persyaratan tersebut menjadi tanggung jawab mutlak saya.
3. Apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan ataupun ketidakakuratan terhadap dokumen
persyaratan tersebut, maka saya bersedia menerima konsekuensi sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.

Demikian Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cilacap

Yang menyatakan,
(Isnaeni Rahmawati, AMd.Keb )