DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR

PUSKESMAS CILAKU
Jln. Raya Cibeber No. 14 KM 09, Tlp (0263) 2330086 Cianjur 43285

Cilaku, 23 Oktober 2020

Nomor : 218 /0102/X/Pkm/2020 Kepada Yth.

Lampiran : 1 (satu) Berkas Kepala Dinas Penanaman Modal
Perihal : Permohonan serta Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Pernyataan Kebenaran dan Kabupaten Cianjur
Keabsahan Dokumen atas Izin Di
Penyimpanan Sementara Limbah Cianjur
Bahan Berbahaya dan Beracun

Nama Pemohon : YUDIANSYAH SUTAWIJAYA,SKM

No. Telp/Hp : 0813-2046-8449
Nama Perusahaan : PUSKESMAS CILAKU
Alamat Perusahaan : Jl,Raya Cibeber,no 14 Km,9 ,Telp (0263)2330086 Cianjur
Jabatan : Kepala Puskesmas..
Bidang Usaha : Fasilitas Umum
Jenis Usaha : Fasilitas Pelayanan Kesehatan ( Fasyankes )
Sub-Jenis Usaha : IGD,Pengobatan, Persalinan,Lab,Imunisasi,konseling terpadu

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan Izin Penyimpanan

Sementara Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
Sehubungan dengan hal tersebut diatas, kami lampirkan berkas-berkas
sesuai dengan cheklist persyaratan.
Adapun data terdapat dalam lampiran dokumen permohonan izin
Penyimpanan Sementara Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun ini adalah Benar
dan Sah. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen yang telah kami berikan
tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku.
Demikian permohonan dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-
benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Atas perkenan Bapak / Ibu, kami
ucapkan terima kasih.

Pemohon
Kepala Puskesmas Cilaku,

( YUDIANSYAH SUTAWIJAYA,SKM )
NIP.1971 0216 200003 1 004
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CILAKU
Jln. Raya Cibeber No. 14 KM 09, Tlp (0263) 2330086 Cianjur 43285

SURAT KUASA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : YUDIANSYAH SUTAWIJAYA, SKM.
Jabatan : Kepala Puskesmas.
Nama Perusahaan : Fasilitas Pelayanan Kesehatan ( TTU ).
(Bila Badan Hukum) :
Alamat Perusahaan : Jln,Raya Cibeber no 14 Km 09 Cianjur 43285
(Bila Badan Hukum) :

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : N.Yanti Mulyati, SKM
NIK : 320 304 312 620003
Jabatan : Sanitarian Ahli Madya.
Alamat Rumah : BTN Grya Nugratama Blok C / 6 /no.9 Rt 04 Rw 14.
Pasir hayam Sirnagalih Kec,Cilaku Kab.Cianjur.

Untuk mengurus atau menyelesaikan persyaratan administrasi dan/atau persyaratan

teknis permohonan Perizinan / Non Perizinan di Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Cianjur.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Cilaku, 23 Oktober 2020

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

( N.YANTI MULYATI,SKM) ( YUDIANSYAH SUTAWIJAYA,SKM )

NIP.1962 1213 1982 11 20001 NIP.19710216 200003 1 004

Catatan : Lampirkan Fotokopi KTP / Identitas diri Pemberi dan Penerima Kuasa.
DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIANJUR
PUSKESMAS CILAKU
Jln. Raya Cibeber No. 14 KM 09, Tlp (0263) 2330086 Cianjur 43285