PEMERINTAH KABUPATEN BENER MERIAH

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BENER KELIPAH
KECAMATAN BENER KELIPAH

SURAT KETERANGAN AKTIF DAN PENGALAMAN KERJA

SEBAGAI TENAGA NON ASN DILINGKUNGAN PEMERINTAH KAB.BENER MERIAH
NOMOR:440/ / PKM-BK /2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : IFNI GUNAWAN,S.Kep.Ns
Nip : 19760601 200604 1 006
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Bener kelipah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Rina Ismuri, SKM
Tempat/Tgl Lahir : Janarata ,26 Oktober 1994
Pendidikan : S-1 Kesehatan Masyarakat
Unit Kerja/Instansi : Puskesmas Bener Kelipah

Telah Melaksanakan tugas Sebagai Staf Puskesmas Bener Kelipah Selama 4 tahun 9
bulan,Secara Terus menerus mulai terhitung tanggal (01 Januari 2019) Sampai dengan
tanggal (27/09/2023) dan berkinerja baik.

Demikian Surat Keterangan ini di buat dengan sesungguhnya dan sebenar benarnya untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Redelong , 27 September 2023

Kepala UPTD Puskesmas Bener Kelipah

IFNI GUNAWAN,S.Kep.Ns
Nip. 19760601 200604 1 006
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Rina Ismuri ,SKM
Tempat/Tanggal Lahir : Janarata , 26 Oktober 1994
Agama : Islam
Alamat : Desa Jongok Raya Kecamatan Bandar Kab. Bener Meriah

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Negeri
Sipil, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, Anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai
Swasta (termasuk Pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha
Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, Pegawai Negeri
Sipil, Prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau Anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus Partai Politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia
atau negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil alih
oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak
benar.

Redelong, 27 September 2023

Yang membuat pernyataan

RINA ISMURI, SKM

 SURAT PERYATAAN TIDAK MINTA PINDAH

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Rina Ismuri, SKM

Tempat/Tanggal Lahir : Janarata ,26 Oktober 1993
Agama : Islam
Alamat : Desa Jongok Raya Kecamatan Bandar Kab. Bener Kelipah

Menyatakan dengan sesungguhnya,bahwa saya bersrdia mengabdi dan tidak

mengajukan pindah ke Pemerintah Provinsi/Kab/Kota Lain dan antar unit kerja dalam
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bener Meriah dengan alasan apapun dan jika tetap
mengajukan pindah dianggab mengundurkan diri.

Demikian surat peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya,dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah,apabila dikemudian hari terbukti peryataan ini saya tidak benar .

Redelong , 27 September 2023,

Yang membuat peryataan,

RINA ISMURI, SKM