PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PULAU BERINGIN
Alamat : Jln Depati Renadan No.02 Desa Pulau Beringin Utara Kec. Pulau Beringin
Kab. OKU Selatan Kode Pos 32273. Telpon 081367478196 Puskespulau beringin2837@gmail.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Nomor : 440/ /SPTJM/PKM.PB/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ISKANDAR,SKM.MM
NIP : 197908072006041023
Jabatan : Plt UPT Puskesmas Pulau Beringin
Unit Kerja : UPT Puskesmas Pulau Beringin

Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Non-ASN yang
disampaikan serta data Tenaga Non-ASN tersebut telah sesuai dengan persyaratan dan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Apabila dikemudian hari ditemukan data tersebut ternyata tidak benar, maka saya siap
bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Pulau Beringin, September 2022

Yang membuat Pernyataan,

ISKANDAR,SKM.MM