PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILIMUS
Jalan Raya Bayongbong Km 8 Tlp.0262-242943

Perihal : Permohonan Izin Belajar Kepada,

Yth, Bapak Kepala UPTD
Puskesmas Cilimus
di
Garut

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ai Daliah, S.Kep

NIP : 19650502198609 2 001
Tempat tanggal Lahir : Garut, 02 Mei 1965
Jabatan : Ka. Pustu
Instansi/Unit kerja : UPTD Puskesmas Cilimus
Mahasiswa pada : Universitas Galuh
Program study/Jurusan : Pendidikan Profesi Ners
Tahun Akademik : 2016/2017
Akreditasi/BAN-PT : B dalam Proses
Alamat rumah : Kp. Sanding atas Garut
Nomor Telp/HP : 085316200422

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Saya tidak akan mengganggu kelancaran pelaksanaan tugas sehari-hari sebagai PNS,
2. Saya akan menjaga nama baik Pemerintahan kabupaten Garut di dalam maupun di
luar kampus,
3. Saya bersedia/ siap memenuhi panggilan kedinasan apabila suatu waktu diperlukan
sekalipun pada saat perkuliahan berlangsung,
4. Saya akan melaporkan perkembangan belajar setiap semester kepada BKD Kabupaten
Garut melalui Kepala SKPD/Unit Kerja dimana saya Belajar.
Apabila saya melanggar pernyataan ini, saya siap menerima sanksi baik secara tertulis atau
tidak tertulis.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Garut, September 2016

Yang membuat pernyataan

Ai Daliah, S.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS CILIMUS
Jalan Raya Bayongbong Km 8 Tlp.0262-242943

Nomor : 400 / / IX / 16 /PKM Kepada,

Lampiran :- Yth, Bapak Kepala Dinas
Perihal : Pernyataan tidak keberatan Kesehatan Kabupaten Garut
Di
Garut

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Cilimus, menerangkan bahwa :

Nama : Ai Daliah, S.Kep

NIP : 19650502198609 2 001

Pangkat/Golongan : III/d

Unit Kerja : UPTD Puskesmas Cilimus

Menindak lanjuti surat permohonan izin belajar dari pegawai tersebut.

Maka Kepala Puskesmas pada prinsipnya tidak keberatan memberikan izin untuk mengikuti
pendidikan Profesi Ners di Universitas Galuh Kabupaten Ciamis.
Demikian surat pernyataan ini kami sampaikan dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Garut, September 2016

Kepala UPTD Puskesmas Cilimus

Drs .Agus Salim,M.Si

NIP.195910081986091001