Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dian Kurnia Dwi Saputri

NIM : 1410015043

Tempat/tanggal lahir : Sangatta, 08 Juli 1996

Fakultas/pascasarjana/Program : Kedokteran

Jurusan :-

Program studi : Pendidikan Dokter Umum

Jenjang studi : S1 (Strata Satu)

Alamat lengkap : Jl. Pramuka 5A Kost Thaif No. 3A Lantai 2

Samarinda

Telp : - Hp: 085250884292

Dengan ini menyatakan bahwa semua permasalahan yang terjadi dari pemakaian
tutup kepala/jilbab,kacamata pada pas foto saya adalah menjadi tanggung jawab
saya sendiri.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan penuh tanggung jawab
agar dapat di pergunakan sebagai mana mestinya.

Samarinda, 28 April 2018

Yang membuat pernyataan,

Dian Kurnia Dwi Saputri

NIM 1410015043

Anda mungkin juga menyukai