Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Phamella Esty Nuraini


NIM : 1210015011
Tempat/Tanggal Lahir : Kediri, 4 September 1993
Fakultas/Pascasarjana/Program : Kedokteran
Jurusan : Kedokteran Umum
Program Studi : Pendidikan Dokter
Jenjang Studi : S1 (Strata I)
Alamat Lengkap : Jl. Pramuka 17 No 37 RT 004, Kel. Sempaja
Selatan, Kec. Samarinda Utara, Samarinda
HP : 081254155405

Dengan ini menyatakan bahwa semua permasalahan yang terjadi dari pemakaian tutup
kepala/jilbab, pada pas photo saya adalah menjadi tanggung jawab saya sendiri.

Demikian surat pernyataan saya buat dengan sadar dan penuh tanggung jawab agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Samarinda, 21 Juni 2016


Yang membuat pernyataan

Phamella Esty Nuraini


NIM. 1210015011

Materai 6000

Anda mungkin juga menyukai