Dengan ini menyatakan bahwa semua permasalahan yang terjadi dari pemakaian tutup
kepala/jilbab, pada pas photo saya adalah menjadi tanggung jawab saya sendiri.
Demikian surat pernyataan saya buat dengan sadar dan penuh tanggung jawab agar
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Materai 6000