SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nim Tempat/Tgl Lahir No Rekening No HP Fakultas Jurusan/Semester Universitas Program Alamat : IRMAN PAHLEPI : 1010070100024 : Pekan Baru, 5 Desember 1991 : 020-903-629-2 : 085271340339 : Kedokteran : Kedokteran Umum : Universitas Baiturrahmah (UB) : Strata Satu (S1) : Jl. Raya Padang By. Pass Km 15 Aie Pacah Padang-Sumatra Barat

Adalah benar Mahasiswa Universitas Baiturrahmah (UB) dan berjanji tidak akan Menuntut Hasil Seleksi yang dilakukan oleh pihak penyelenggara bantuan beasiswa Kabupaten Bengkalis. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap pihak-pihak terkait, maka saya bersedia dituntut dimuka hukum.

Padang, 20 September 2011 Yang menyatakan,

IRMAN PAHLEPI