KKN Angkatan XLV Gelombang I T.A.

2018/2019

KARTU TANDA PENDAFTARAN

Nama : RENOV J LATUMAHINA
NIM : 201383015
Fakultas : Fakultas Kedokteran
Tempat/Tanggal Lahir : Wakua / 08-04-1995
Jenik Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Alamat Tempat Tinggal : Poka-Rumahtiga
Program Studi : S1 - Pendidikan Dokter
Nomor HP. : 085254840909
Status : Reguler

Kartu Tanda Pendaftaran ini sebagai bukti bahwa anda telah selesai melakukan pendaftaran secara online. Selanjutnya ikuti langkah
berikut :
1. Pemeriksaan Kesehatan pada Gedung Fakultas Kedokteran
2. Pemberkasan di Kantor LPKM dengan membawa serta :
- Fotocopy Slip Pembayaran KKN
- Fotocopy Kwitansi Pembayaran SPP Semester Ganjil Tahun 2018/2019
- Fotocopy Kartu Tanda Pendaftaran
- Surat Pernyataan yang sudah ditandatangani
- Kwitansi Pembayaran dari Bank / Resi ATM (asli)
- Fotocopy Kartu Rencana Studi / KRS
- Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter (asli)
3. Anda harus menyelesaikan tahapan di atas selambat-lambatnya tanggal 21-09-2018. Pukul 16.00 WIT
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS PATTIMURA
LEMBAGA PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
JL. Ir. M. Putuhena. Kampus Poka. 97233. Telp/Fax : (0911) 3825153. Kotak Pos 95
Email : lpm@unpatti.ac.id Laman : http://www.unpatti.ac.id

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RENOV J LATUMAHINA
NIM : 201383015
Fakultas : Fakultas Kedokteran
Tempat/Tanggal Lahir : Wakua / 08-04-1995
Jenik Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Alamat Tempat Tinggal : Poka-Rumahtiga
Program Studi : S1 - Pendidikan Dokter
Nomor HP. : 085254840909
Status : Reguler

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa setelah saya diterima menjadi Mahasiswa KKN Angkatan XLV
Gelombang I T.A. 2018/2019, maka saya akan menaati semua Peraturan TATA TERTIB yang berlaku, dan saya
bersedia ditempatkan dimana saja diseluruh Wilayah Propinsi Maluku. Bilamana pernyataan ini tidak saya taati, maka
saya bersedia menerima sanksi sesuai peraturan yang berlaku. Bersama ini saya lampirkan :
1. Fotocopy Slip Pembayaran KKN
2. Fotocopy Kwitansi Pembayaran SPP Semester Ganjil Tahun 2016/2017
3. Fotocopy Kartu Tanda Pendaftaran
4. Kwitansi Pembayaran KKN dari Bank / Resi ATM (asli)
5. Fotocopy Kartu Rencana Studi / KRS
6. Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter (asli)

Ambon, 2018.

Yang bertanda tangan,

RENOV J LATUMAHINA