Tim Verifikasi Penerimaan Beasiswa

Pemerintah Provinsi Kalimantan Timur 2011

NOMOR REGISTRASI ANDA : C305-263 Biodata NIM : 05488650026609 KTP : 6471032006880004 Nama : endra wibisono harmawan Tempat Tanggal Lahir : malang, 1988-06-20 Jenis Kelamin : Pria Nomor Telepon : 085250147102 Asal Kabupaten : Balikpapan Alamat : jl. ki hadjar dewantara no 40 E Informasi Orang Tua Nama Ayah : budi hermawan Nama Ibu : endang nurhayati Asal Provinsi : Kalimantan Timur Asal Kabupaten : Balikpapan Alamat Orang Tua : jl. padat karya rt 4 no 70 Informasi Pendidikan dan Beasiswa/Stimulan yang diajukan Jenjang Pendidikan : Strata 1 Perguruan Tinggi : Universitas Mulawarman Asal Perguruan Tinggi : Kaltim Semester : 12 IP Komulatif : 3.37 Informasi Rekening Bank Nama Pemilik Rekening : endra wibisono harmawan Asal Bank : Bank BNI Nomor Rekening : 8246234566 Beasiswa/Stimulan/Bantuan Pendidikan yang dipilihBeasiswa Pendidikan Dokter (S1) Mahasiswa Program Pendidikan Dokter (Koas) UnmulSyarat Yang Harus Dipenuhi(Diisi Oleh Admin) Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Perguruan Tinggi Fotocopy kartu mahasiswa. Bagi mahasiswa baru harus dilengkapi dengan Surat Keterangan diterima sebagai Mahasiswa Perguruan Tinggi Diutamakan bagi mahasiswa yang berprestasi di bidang akademik atau dari keluarga tidak / kurang mampu (Surat Keterangan Tidak Mampu dari Kepala Desa/Lurah/ RT dan Kwitansi pembayaran listrik/air/telepon) Tidak menerima /sedang akan menerima beasiswa dari sumber lain baik pemerintah (pusat dan daerah), pemerintah negara lain maupun swasta dalam dan luar negeri ditandai dengan surat pernyataan bermaterai cukup Surat Pernyataan Bukan Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta/Perusahaan Swasta Besar lainnya Fotocopy Kartu Hasil Studi Semester terakhir bagi mahasiswa lama Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar. Fotocopy KTP yang masih berlaku Fotocopy Kartu Keluarga Fotocopy Buku Rekening Aktif dengan nama pemilik yang sama dengan nama penerima beasiswa/stimulan sesuai kartu identitas diri sebanyak 2 lembar Menandatangani Surat Perjanajian bermaterai cukup bahwa akan bersedia mengabdi di Kalimantan Timur setelah menyelesaikan studi pendidikan tinggi Balikpapan, 07 Juli 2011 endra wibisono harmawan