Hal: Permohonan Bantuan Biaya Kepada Yth:

Pendidikan Bagi Mahasiswa Berprestasi Bupati Seruyan

di-
Kuala Pembuang
Yang bertanda tangan di bawah ini saya
Nama : Arjuna Tanjung
Tempat / Tanggal lahir : Kuala Pembuang,14-06-2003
No Induk Kependudukan (NIK) : 6207011406030004
Nomor Induk Mahasiswa : 21111100006
Nama Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS PGRI YOGYAKARTA
Fakultas / Prodi : Sains dan Teknologi
Program / Jenjang : Informatika
Smester : III (Tiga)
Alamat Perguruan Tinggi : JL.IKIP PGRI 1 Sonosewu
No.117,Sonosewu,Ngestiharjo,Kec,Kasihan,Kabupaten
Bantul,Daerah Istimewa Yogyakarta 55182
No HP : 085651138522
Dengan ini mengajukan bantuan biaya Pendidikan bagi mahasiswa berprestasi dan sebagai bahan
Pertimbangan Bapak, Bersama permohonan ini saya lampirkan:
 Formulir Permohonan bantuan Biaya Pendidikan :
 Surat permohonan Kepada Bupati Seruyan (asli) :
 Fotocopy Kartu Keluarga (KK) / CI :
 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Elektronik (E-KTP) :
 Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang masih berlaku:
 Fotocopy Kartu Hasil Studi (KHS) dari smester I sampai dengan terakhir (lengkap):
 Fotocopy buku tabungan bank kalteng atau bank mandiri yang masih aktif atas nama pemohon
 Surat Keterangan Aktif Kuliah dari satuan Pendidikan mahasiswa yang di tandatangani oleh wakil
Rektor Bidang Kemahasiswaan / Dosen /Dekan / Ketua jurusan Tempat Mahasiswa menempuh
Pendidikan (stemple basah) :
 Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari pihak lain bermatrai Rp. 10.000 :
 Surat Pernyataan Penggunaan Beasiswa bermatra Rp. 10.000 :
 STPJM yang bermatrai Rp. 10.000 :
 Rincian pengunaan dana beawiswa :
Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan harapan dapat di pertimbangkan dan atas
perhatiannya saya ucapkan terimakasih
Kuala Pembuang 2023
pemohon