FORM A

FORMULIR PERMOHONAN CALON Foto 3x4

PENERIMA BANTUAN PENDIDIKAN
JALUR PRESTASI TAHUN 2023

1. DATA MAHASISWA
a. Nomor Induk Mahasiswa : 21111100006
b. Nama Mahasiswa : Arjuna Tanjung
c. Jenis Kelamin : 1. Laki-Laki
1 2. Perempuan
d. Tempat Lahir : JL.Tjilik Riwut,Kuala Pembuang 1,kec Seruyan
hilir ,Kabupaten Seruyan
e. Tanggal Lahir : 14-06-2003
f. Alamat Sekarang : Daerah Istimewa
Yogyakarta,KAB.Sleman,Kec.Gamping
55291,Blendukan,Nogotirto,Gamping
2. DATA PERGURUAN TINGGI
a. Nama Perguruan Tinggi : UNIVERSITAS PGRI YOGYAKARTA
b. Prodi : Informatika
c. Jenjang : Sains dan Teknologi
d. IPK Terakhir : 3,57

3 DATA BANK
a. Nama Bank : BNI
b. Nomor Rekening : 1422169697
c. Nomor Handphone : 085651138522
d. Alamat KTP : JL.Tjilik Riwut
e. Nomor Induk Kependudukan : 6207011406030004

4. BERKAS PERMOHONAN
a. Formulir permohonan bantuan biaya Pendidikan;
b. Surat permohonan kepada bupati seruyan (asli);
c. Fotocopy kartu keluarga (kk)/CI;
d. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Elektronik (E-KTP) :
e. Fotocopy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) yang masih berlaku:
f. Fotocopy Kartu Hasil Studi (KHS) dari smester I sampai dengan terakhir (lengkap):
g.Fotocopy buku tabungan bank kalteng atau bank mandiri yang masih aktif atas nama
pemohon
h. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari satuan Pendidikan mahasiswa yang di tandatangani oleh
wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan / Dosen /Dekan / Ketua jurusan Tempat Mahasiswa
menempuh Pendidikan (stemple basah) :
i.Surat pernyataan tidak menerima beasiswa dari pihak lain bermatrai Rp. 10.000
j. Surat Pernyataan Penggunaan Beasiswa bermatra Rp. 10.000 :
k. STPJM yang bermatrai Rp. 10.000 :
l. Rincian pengunaan dana beawiswa :
5. PERNYATAAN
Saya calon penerima bantuan biaya Pendidikan. Dengan ini menyatakan bahwa isi formulir
dan berkas permohonan semuanya lengkap dan benar . apabila di kemudian hari di temukan isi
data yang tidak benar beserta berkas permohonan.maka saya bersedia mengembalikan
bantuan Pendidikan yang saya terima dan di tuntut sesuai dengan peraturan perundangan yang
berlaku.

Mengetahui Kuala Pembuang 2023

(Orang Tua/Wali) pemohon