FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

STKIP BUDIDAYA BINJAI

JL.GAHARU NO 147 KEL. JATI MAKMUR KEC. BINJAI UTARA
Email : ​stkipbudidaya@gmail.com​ website : stkipbudidaya.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE

1. IDENTITAS MAHASISWA
a. Nama Lengkap Mahasiswa DHEA JAYANTHI PERMATA SARI
b. Jenis Kelamin Perempuan
c. Tempat Lahir MEDAN
d. Tanggal Lahir 1/31/2002
e. Alamat Tempat Tinggal LINGKUNGAN II PASAR LORI
KELURAHAN PEKAN KUALA
f. No Handpone / WA 08576208883
g. Agama Islam
h. Status Belum Kawin
i. Ukuran Baju M
j. No NIK (KTP) 12710371010220001
k. Alamat Email jayanthidhea2002@gmail.com
2. DATA ORANG TUA/WALI
a. Nama Lengkap Ayah JUREMI
b. Alamat Ayah LINGKUNGN II PASAR LORI
c. No Handphone Ayah 081375691647
d. Pendidikan Ayah SMA / Sederajat
e. Pekerjaan Ayah PETANI
f. Nama Lengkap Ibu JULIANA TARIGAN
g. Alamat Ibu LINGKUNGA II PASAR LORI
h. No Handphone Ibu 081266237660
i. Pendidikan Ibu SMA /Sederajat
j. Pekerjaan Ibu IBU RUMAH TANGGA
3. DATA SEKOLAH
a. Sekolah Asal SMA NEGERI 1 KUALA
b. Nomor dan Tanggal STTB / IJAZAH
c. Program Study Pilihan Bimbingan Konseling (BK)

4. Kelengkapan Berkas
Di Isi Oleh Petugas Administrasi
Petugas Adminstrasi
◻​ Fc. KTP
◻​ Copy KK
◻​ Pas Foto 3 x 4 Warna (2 Lembar)
◻​ Pas foto 3 x 4 Hitam Putih (1 Lembar)
◻​ FC. Ijazah / Surat Keterangan Lulus
dilegalisir (3 Rangkap )
◻​ Fc Nilai UN yang Dilegalisir (3 Rangkap)
Binjai,
Mahasiswa

…………………………. ​( )