FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

STKIP BUDIDAYA BINJAI

JL.GAHARU NO 147 KEL. JATI MAKMUR KEC. BINJAI UTARA
Email : ​stkipbudidaya@gmail.com​ website : stkipbudidaya.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE

1. IDENTITAS MAHASISWA
a. Nama Lengkap Mahasiswa PRASEPTIA NINGSIH
b. Jenis Kelamin Perempuan
c. Tempat Lahir Binjai
d. Tanggal Lahir 9/29/2002
e. Alamat Tempat Tinggal Jln.Gunung jaya wijaya
f. No Handpone / WA 085760915417
g. Agama Islam
h. Status Belum Kawin
i. Ukuran Baju M
j. No NIK (KTP) 1275056909020004
k. Alamat Email Praseptia93@gmail.com
2. DATA ORANG TUA/WALI
a. Nama Lengkap Ayah TUMIN ADI PURWO
b. Alamat Ayah Jln.Gunung Jaya Wijaya
c. No Handphone Ayah 085261660577
d. Pendidikan Ayah SMA / Sederajat
e. Pekerjaan Ayah Sudah tidak sanggup bekerja
f. Nama Lengkap Ibu Almh.Netti Herawati
g. Alamat Ibu Jln. Gunung jaya wijaya
h. No Handphone Ibu 085261660577
i. Pendidikan Ibu SMP / Sederajat
j. Pekerjaan Ibu Sudah meninggal dunia
3. DATA SEKOLAH
a. Sekolah Asal SMA Negeri 3 BINJAI
b. Nomor dan Tanggal STTB / IJAZAH
c. Program Study Pilihan Pendidikan Matematika (PM)

4. Kelengkapan Berkas
Di Isi Oleh Petugas Administrasi
Petugas Adminstrasi
◻​ Fc. KTP
◻​ Copy KK
◻​ Pas Foto 3 x 4 Warna (2 Lembar)
◻​ Pas foto 3 x 4 Hitam Putih (1 Lembar)
◻​ FC. Ijazah / Surat Keterangan Lulus
dilegalisir (3 Rangkap )
◻​ Fc Nilai UN yang Dilegalisir (3 Rangkap)
Binjai,
Mahasiswa

…………………………. ​( )