SURAT PERNYATAAN

KEBENARAN DATA, TIDAK MENERIMA BEASISWA DARI PERGURUAN

TINGGI/SUMBER LAIN
DAN BERKAS PERSYARATAN PENGAJUAN PROGRAM BEASISWA PRESTASI
BOJONEGORO

JENIS BEASISWA : SEPULUH SARJANA PER DESA

Bersama ini disampikan biodata saya :

I. DATA PRIBADI
1. Nama : Elsa Citra Nazila
2. Tempat Tanggal Lahir : Mojokerto, 29 Desember 2004
3. No HP (WA aktif) : 0858 – 5018 - 0542
4. NIK (nomor Induk Kependudukan) : 3516066912040001
5. No Rek (Bank Jatim) : 0087013014
6. Nomor Induk Mahasiswa : 235020401111023
7. Alamat (tulis secara lengkap)
a. Jalan/Nomor Rumah : Jalan Untung Suropati Nomor 56
b. RT/RW : 05/02
c. Desa/Kelurahan : Sumbang
d. Kecamatan : Bojonegoro
e. Kabupaten : Bojonegoro
8. Nama Ayah : Moh. Rofi’i
9. Nama Ibu : Sumiyati
10.Jenis Kartu : KIP/PKH/KPM/KPP (pilih salah satu, coret yanng tidak
perlu)

II.DATA AKADEMIS
1. Nama Perguruan Tinggi : Universitas Brawijaya
2. Jenjang (Strata 1/Diploma 4) : Strata 1
3. Fakultas : Ekonomi dan Bisnis
4. Prodi : Ekonomi, Keuangan dan Perbankan
5. Semester : Satu - Ganjil
6. Nilai KHS persemester (IP Semester diketik/ditulis secara lengkap)
a. SMT 1 : - e. SMT 5 : -
b. SMT 2 : - f. SMT 6 : -
c. SMT 3 : - g. SMT 7 : -
d. SMT 4 : - h. SMT 8 : -
7. Jumlah UKT (Uang Kuliah Tunggal): Rp. 4.580.000,-
8. Akreditasi Prodi (PTS) : -
Dengan ini menyatakan bahwa ;
1. Data yang saya sampaikan adalah BENAR dan LENGKAP
2. Bahwa saya tidak menerima beasiswa dari Perguruan Tinggi tempat saya kuliah dan
beasiswa dari sumber lain
3. Berkas Persyaratan yang saya sampaikan kepada Dinas Pendidikan Kabupaten Bojonegoro
dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan seperlunya, jika
didapati ketidakbenaran pada data dan berkas yang saya sampaikan, saya siap dituntut sesuai
peraturan perundangan.

Bojonegoro, 12 September 2023

Yang Membuat Pernyataan
Materai
Rp. 10.000

(ELSA CITRA NAZILA )