PUSAT PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

BIDANG MESIN DAN TEKNIK INDUSTRI

FORMULIR BIODATA UNTUK SERTIFIKAT

Pengembangan Keprofesian Berkelanjutan Teknik Kenderaaan Ringan
Nama Diklat :
Otomotif Bagi Guru SMK
Waktu Pelaksanaan : 15 Juli s.d 02 Agustus 2018
N

Tempat Pelaksanaan : PPPPTK Bidang Mesin dan Teknik Industri

Kelas : F
I. TATA TULIS PENULISAN
1. Isilah dengan Huruf Kapital menggunakan Ballpoint Hitam
2. Data harus diisi dengan benar dan lengkap karena akan digunakan untuk Sertifikat, apabila dalam pengisian
data tidak benar, bukan tanggung jawab kami

II. IDENTITAS PESERTA

Nama : Abd. Rahman Jusuf, ST
1.
(Lengkap dengan gelar)

2. Tempat, Tanggal Lahir : Kabila 02 Agustus 1975

3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. NIP : 19750802 200901 1 004
5. NUPTK dan No.UKG : 1134753660200003 Nopes.UKG:
6. Pangkat, Golongan : Peneta Tingkat I /III c
7. Jabatan : Wakasek Sarana Dan Sarana Jenjang (TK/SD/SMP/SMA/SMK)
8. Pendidikan Terakhir : Stara Satu ( S.1)
9. Jurusan : Teknik Mesin
10. Agama : Islam
11. Alamat Rumah : Desa Tanggilingo Kec. Kabila Kab. Bone Bolango Provinsi
Gorontalo

12. No. Telepon/No. HP : 085240554647

13. Email : Lekunjusuf@yahoo.com

14. NPWP : 970758520822000

III. IDENTITAS LEMBAGA/SEKOLAH PENGIRIM

1. Nama Sekolah/Institusi : SMK Negeri 1 Suwawa
yang menugaskan
Status Sekolah : (Negeri/ Swasta)
2.
/Institusi*)
3. Alamat : Jln. Kasmat Lahay No. 56 Desa Bube Baru
Sekolah/Institusi
yang menugaskan
No. Telepon/No. Fax : 081355007359 , FAX:
4. Kota/Kabupaten *) : Bone Bolango
5. Propinsi : Gorontalo
6. Email/Website : Smkn1suwawa@yahoo.co.id
7. NSS dan NPSN : 40500876

Gorontalo 13 Juli 2018

Photo Photo Photo
3x4 3x4 3x4

Abd. Rahman Jusuf, ST

NIP. 197508022009011004