PROGRAM BEASISWA

POLITEKNIK NEGERI SRIWIJAYA

FORMULIR BIODATA

I. DATA DIRI
a. Nama Lengkap : DEFTA ADELIA RANI
b. NIM : 061530400997
c. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
d. Agama : ISLAM
e. Tempat / Tanggal Lahir : PALEMBANG, 10 DESEMBER 1997
f. Alamat : JL.MAY ZEN, LR.SEMENDAWAI, NO.29, KEL. SEI SELAYUR, KEC.KALIDONI,
PALEMBANG

g. Kode Pos : 30118

h. Telepon / HP : 089528637538
i. Jurusan : TEKNIK KIMIA (DIII)
j. No. Rek. Bank Mandiri : 1130010643660
k. Prestasi ko dan ekstrakurikuler : 1.
terbaik 1 tahun terakhir 2.
3.

II. KELUARGA
a. Nama Ayah / Wali : MUHAMMAD ANDHY SYAMSUL COMMAR Usia : 53 TAHUN
b. Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL
c. Nama Ibu / Wali : WIJI ANDAYANI Usia : 44 TAHUN
d. Pekerjaan : WIRAUSAHA
e. Status Orang Tua : LENGKAP
f. Jumlah Anak : 3 ORANG Anak Ke : 2
g. Total Penghasilan Kotor Perbulan (ayah + ibu) : 6000000

III. RUMAH TINGGAL ORANG TUA

a. Kepemilikan : SENDIRI
b. Daya Listrik : 1300 WATT
c. Sumber Air Minum : PDAM

Dengan ini saya menyatakan dengan penuh kesadaran untuk taat dan patuh terhadap ketentuan umum dan khusus
beasiswa yang saya ikuti, serta mengisi segala informasi sebenar-benarnya dan bersedia dikenakan sanksi apabila setelah
diterima melanggar ketentuan dan mengisi formulir tidak benar.

Palembang, 30 Desember 2016

Materai 6000

DEFTA ADELIA RANI

Kemahasiswaan | Pusat Informasi dan Humas | Politeknik Negeri Sriwijaya