2. Ibu
a. Nama : JAMIATUN
b. Pekerjaan : (Almh)
c. Alamat :
b. Istri / Suami
1. Nama : -
2. Umur / Tgl. Lahir : - /-
3. Agama : -
4. Pendidikan Terakhir : -
5. Pekerjaan : -
6. Alamat : -
c. Anak
No Nama Jenis Kelamin Umur Pekerjaan Ket
1 Dika Wiliam Saputra Laki-laki 9
2 Vira Ramadhani Perempuan 5
d Saudara Kandung
No Nama Jenis Kelamin Umur Pekerjaan Ket
1 Tarwati Perempuan 35 Kakak
2 Sugiyono Laki-laki 31 Kakak
Kepala
SAMSUL HIDAYAT
NIP. 19650503 199001 1 001