FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM DIPLOMA III

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU (SIPENMARU) JALUR PMDP

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES TANJUNGKARANG
TAHUN AJARAN : 2019/2020 - Ganjil

Pilihan Program Studi

Pilihan 1 : ANALIS KESEHATAN - D3

Pilihan 2 : Tidak Memilih - D3

Terdaftar pada Tanggal : 08 Februari 2019

1. NOMOR PENDAFTARAN : 19070107061569

2. NAMA LENGKAP : MUTIA RATU INSANI
3. NIK : 1803237006000001
3. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : LAMPUNG UTARA, 30-06-2000
4. UMUR : 18 tahun
5. JENIS KELAMIN : Perempuan
6. BERAT BADAN : 45 kg
7. TINGGI BADAN : 155 cm
8. ASAL SEKOLAH

a. SMA/SMK : SMAN 3 Kotabumi

b. ALAMAT SEKOLAH : Jln.Sersan laba gole NO.45 Kota Alam
9. AGAMA : ISLAM
10. ALAMAT CALON MAHASISWA : Dusun Induk 1 No.32 Blambangan , Blambangan, Blambangan pagar , LAMPUNG UTARA, LAMPUNG
11. EMAIL/TELP : Mutiaratuinsani@icloud.com / 087819836001
12. ORANG TUA

a. NAMA AYAH/IBU : Mulyadi (Alm) / Erna Juwita

b. PEKERJAAN : Wiraswasta / Wiraswasta
c. ALAMAT : Dusun Induk 1 No.32 Blambangan
d. PENGHASILAN AYAH/IBU : Rp. 500,000 - Rp. 999,999 / Rp. 500,000 - Rp. 999,999
e. TELP RUMAH/NO. HP : 085268068409
12. WALI

a. NAMA WALI :

b. PEKERJAAN :

c. ALAMAT :

d. PENGHASILAN WALI :

13. IJAZAH :

a. SMA : SMAN 3 Kotabumi

b. TAHUN LULUS : 2019
c. NO. IJAZAH :

Bandar Lampung, 09 Februari 2019

-------------------------------
MUTIA RATU INSANI