PEMUTAKHIRAN DATA ANGGOTA PGRI KOTA BANJARMASIN

A KETERANGAN PRIBADI
1. Nama Lengkap : Muthi’ah, S.Kom
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Tempat Lahir : Banjarmasin
4. Tanggal Lahir : 28 Agustus 1986
5. Nomor KTP : 6371046808860006
6. Email : mutiseira25@gmail.com
7. Agama : Islam
: Jl. Trans Kalimantan Komplek Kareema Land Komp Alamanda Residence Jalur 3 No. 21 Ds. Semangat Dalam Kec. Alalak
9. Provinsi : Kalimantan Selatan
10. Kabupaten/Kota : Barito Kuala
11. Kecamatan : Alalak
12. Kode Pos :-
13. Nomor Teip :-
14. Nomor HP : 085332282805
15. ljazah Terakhir : S1 Sistem Informasi
B. KETERANGAN KERJA
16. Tempat Kerja (Sekolah/Kantor) : SMK Negeri 2 Marabahan
17. Alamat Sekolah/Kantor : Jl. Brigjen H. Hasan Basri No. 6 Banjarmasin
18. Provinsi : Kalimantan Selatan
19. Kabupaten/Kota : Banjarmasin
20. Kecamatan : Banjarmasin Utara
: a. Kepala Sekolah, b. Wakil Kepala Sekolah, c. Guru, d. Kepala TU
e. Stap TU, f. Pengawas Sekolah, g. Penjaga Sekolah, h. Pustakawan
22. Tanggal Mulai Tugas : 01 Juli 2019
23. Status PNS : a. CPNS, b. PNS, c. Non PNS
24. Golongan Ruang : III/b
25. Tingkat Tempat Sekolah : a. PAUD, b. TK/RA, c. SD/MI, d. SMP/MTs, e. SMA/SMK/MA, f. D1 g. D2, h. D3, i. S1, j.
S2, k. S3, ı. SDLB, m. SMPLB, n. SLB, o. Dll
26. Status Lembaga/Sekolah : NEGERI / SWASTA
27. Mengajar : Multimedia
C. PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan :
1. Bersedia menjadi anggota PGRI : Ya / Tidak
2. Bersedia mentaati AD/ART PGRI dan segala ketentuan yang berlaku
(Anggaran Dasar dan Anggaran Rumah Tangga) : Ya / Tidak
3. Menjunjung tinggi Kode Etik Guru Indonesia, dan setia menjaga dan
membela nama baik organisasi PGRI (Kode Etik) : Ya / Tidak
4. Bersedia melaksanakan dan memenuhi segala kewajiban sebagaimana seharusnya : Ya / Tidak
Apabila saya melanggar pernyataan di ataş, saya bersedia menerima sanksi berupa pencabutan status sebagai anggota
PGRI. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan semua data yang saya cantumkan dalam formulir
ini adalah benar adanya.
Banjarmasin, 18 September 2019
Yang Membuat Biodata/Pernyataan,

Muthi’ah, S.Kom

Catatan :
- Lingkari pilihan yang diperlukan
- Pilihan pada pernyataan (c) wajib dilingkari