NOMOR PENDAFTARAN

REGULER-371

Teknik dan Bisnis Sepeda Motor (TSM)

NAMA LENGKAP
CALON PESERTA DIDIK BARU

ADIPRAYOGA

Asal Sekolah SMP/MTs

SMP N 1bunga Mayang

Persyaratan yang harus disiapkan :

Formulir Daftar Ulang

Surat Pernyataan Calon Siswa
Surat Pernyataan Orang Tua/Wali
Pedoman Tata Tertib Siswa
Fotocopy Ijasah SD/MI Sederajat
Fotocopy KTP Orang Tua/Wali
Fotocopy PIP (jika ada)

SMKN.1.MPA/KES/PM-01/FM-03 Rev.06,Tgl.15.04.’20
 FORMULIR DAFTAR ULANG

A. IDENTITAS CALON SISWA

1. Nama Lengkap : ADIPRAYOGA
2. NISN : 0056288396
3. Nomor KK / NIK : 1608011611070020 / 1608011506050001
3. Tempat/Tanggal Lahir : Martapura , 15 Juni 2005
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
7. Nomor KIP/KIS/PKH :
6. Alamat Siswa :
Desa/Kelurahan : Kilap permai
Kecamatan : Martapura
Kabupaten : Oku timur
Provinsi : Sumatra selatan
8. Jarak Rumah Ke SMKN 1 MPA : Antara 10 - 15 KM
7. Asal Sekolah SMP/MTs : SMP N 1bunga Mayang
8. Alamat Sekolah Asal : Bunga mayang

B. IDENTITAS ORANG TUA/WALI

1. Nama Orang Tua : Tugiyo
2. Hubungan Keluarga : Ayah
3. Pekerjaan : Petani
4. Alamat Orang Tua/Wali :
Desa/Kelurahan : Kilap permai
Kecamatan : Martapura
Kabupaten : Oku timur
Provinsi : Sumatra selatan
Telp/HP : 085788760735

Martapura, 2 Juni 2022

Calon Peserta Didik Baru,

(ADIPRAYOGA)
Nama dan Tandatangan

SMKN.1.MPA/KES/PM-01/FM-03 Rev.06,Tgl.15.04.’20
 SURAT PERNYATAAN CALON SISWA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ADIPRAYOGA
2. NISN : 0056288396
3. Tempat/Tanggal Lahir : Martapura , 15 Juni 2005
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Alamat Siswa :
Desa/Kelurahan : Kilap permai
Kecamatan : Martapura
Kabupaten : Oku timur
Provinsi : Sumatra selatan
7. Asal Sekolah SMP/MTs : SMP N 1bunga Mayang
8. Alamat Sekolah Asal : Bunga mayang

MENYATAKAN

Bahwa selama menjadi siswa di SMK Negeri 1 Martapura :

a. Saya akan belajar dengan tekun dan penuh semangat sesuai dengan Program Keahlian yang
saya pilih yaitu : Teknik dan Bisnis Sepeda Motor (TSM)
b. Saya bersedia untuk ditempatkan pada Kompetensi Keahlian sesuai kemampuan saya pada
saat kelas sebelas (XI),
c. Saya bersedia untuk mengikuti Praktik Kerja Industri (Prakerin) dan bersedia ditempatkan
sesuai dengan kemapuan saya,
d. Saya bersedia untuk mengikuti Kunjungan Industri yang akan diadakan oleh pihak sekolah
e. Saya akan menjaga nama baik diri sendiri, sekolah dan keluarga dimanapun berada
f. Saya telah membaca dan sanggup mentaati semua peraturan sekolah
g. Saya akan mengikuti minimal 1 (satu) kegiatan ekstrakurikuler yang dilaksanakan sekolah
h. Apabila saya tidak mentaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup
menerima sanksi sesuai dengan peraturan sekolah.

Martapura, 2 Juni 2022

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan
Orang Tua/Wali,

(Tugiyo) (ADIPRAYOGA)

SMKN.1.MPA/KES/PM-01/FM-03 Rev.06,Tgl.15.04.’20
 SURAT PERNYATAAN ORANG TUA

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Orang Tua : Tugiyo
Hubungan Keluarga : Ayah
Pekerjaan : Petani
Alamat Orang Tua/Wali :
Desa/Kelurahan : Kilap permai
Kecamatan : Martapura
Kabupaten : Oku timur
Provinsi : Sumatra selatan
Telp/HP : 085788760735

Adalah orang tua/wali dari ADIPRAYOGA Asal Sekolah SMP N 1bunga Mayang dengan ini
menyatakan bahwa :
1. Mendukung sepenuhnya pelajaran pada Kompetensi Keahlian yang telah dipilih oleh anak
saya sesuai dengan minat dan bakat serta kemampuan intelektualnya,
2. Telah membaca dan menyetujui Peraturan dan Tata Tertib maupun Point Pelanggaran Siswa
SMK Negeri 1 Martapura,
3. Akan mentaati Undangan/Panggilan kepada saya dan apabila saya tidak hadir bersedia
menerima konsekuensi atas ketidakhadiran tersebut dan selalu mendukung semua
ketentuan SMK Negeri 1 Martapura,
4. Sanggup untuk mengikuti semua kegiatan sekolah (Kunjungan Industri, Prakerin, serta
Kegiatan lainnya) yang menjadi program SMK Negeri 1 Martapura.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Martapura, 2 Juni 2022

Yang Membuat Pernyataan

(Tugiyo)
Lampirkan
1. Fotocopy KTP Orang Tua/Wali
2. Fotocopy Kartu Indonesia Pintar (KIP) jika ada / sejenisnya

SMKN.1.MPA/KES/PM-01/FM-03 Rev.06,Tgl.15.04.’20
 PEDOMAN PEMBERIAN POIN
TERHADAP PELANGGARAN TATA TERTIB DAN PERATURAN
SMK NEGERI 1 MARTAPURA
NO URAIAN SKOR
1. PELANGGARAN YANG MEMBERATKAN
1. Siswa datang tidak tepat waktu (terlambat) tanpa alasan tepat 2
2. Siswa tidak hadir/terlambat mengikuti pelajaran, tanpa alasan tepat 2
3. Tidak menggunakan seragam/kelengkapannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku 2
4. Tidak hadir tanpa keterangan 5
5. Menggunakan pakaian/asesoris/perhiasan/berdandan (tidak sesuai dengan etika siswa/i) 5
6. Mewarnai rambut/kuku/anggota tubuh lainnya selain warna aslinya 5
7. Berambut gondrong/berjebet/lainnya bagi siswa laki-laki 5
8. Makan diruang Kelas/Laboratorium/Bengkel saat jam pelajaran berlangsung 5
9. Tidak membuang sampah pada tempatnya 5
10. Tidak menjaga kamar mandi sekolah setelah di gunakan 5
11. Mengaktifkan/Menggunakan handphone saat jam pelajaran berlangsung 5
12. Tidak mengumpulkan Pekerjaan Rumah/Tugas lainnya pada guru yang memberikan tugas 5
13. Memakai anting lebih dari sepasang dan tidak pada tempat 5
14. Tidak melaksanakan piket kelas/kantor/lab/bengkel/lainnya 5
15. Tidak menggunakan kelengkapan kendaraan bermotor 5
16. Siswa meninggalkan sekolah tanpa izin dari guru piket (minggat) 10
17. Siswa hadir tapi tidak mengikuti Upacara Bendera/Senam Pagi 10
18. Mengajak/menerima tamu/siapapun dari luar tanpa izin guru piket 10
19. Tidak menjaga dan atau merusak fasilitas sekolah 10
20. Tidak mematuhi tata tertib pada saat ujian/Ulangan (Harian, EBS, UAS, UAN, lainnya) 10
21. Membuat kegaduhan di lingkungan sekolah 10
22. Melakukan pemalsuan tanda tangan/berkas/surat lainnya 10
23. Mengancam siswa/guru/staf lainnya 20
24. Melakukan aksi pencemaran nama baik sekolah (DARING atau LURING) 25
25. Membawa rokok/merokok dilingkungan sekolah 25
26. Menyimpan film/gambar porno didalam HP/Laptop sejenis/media penyimpanan lainnya 25
27. Tidak menghadirkan orang tua/wali ketika disampaikan surat pemanggilan orang tua/wali 25
28. Melakukan tindakan perundungan (bullying) verbal/non verbal atau aksi berbau Seks/SARA 25
29. Berkelahi didalam/diluar sekolah 50
30. Membawa majalah atau lainnya yang tidak sesuai dengan norma yang berlaku 50
31. Terlibat pelanggaran hukum didalam/diluar sekolah 75
32. Terlibat Tawuran antar pelajar/warga lainnya 75
33. Melakukan pencurian bentuk apapun didalam/diluar sekolah 75
34. Melakukan pelecehan seksual 75
35. Membawa/mengkonsumsi Narkoba/minuman keras di luar/di dalam lingkungan sekolah 100
36. Membawa/menggunakan senjata tajam bentuk apapun di lingkungan sekolah 100
37. Hamil/Menghamili 100
2. TINDAKAN YANG MERINGANKAN
1. Siswa membantu menegakkan kedisiplinan siswa/i -5
2. Siswa membantu kelancaran kegiatan sekolah -5
3. Menjadi petugas upacara di sekolah -5
4. Mendapatkan Nilai 100 pada Ulangan Harian/MID/Semester -5
5. Meraih rangking 3 dikelasnya -5
6. Meraih rangking 2 dikelasnya -10
7. Meraih rangking 1 dikelasnya -15
8. Mendapatkan prestasi/penghargaan diluar sekolah -15
Keterangan:
1. Bila skor ≥ 25 poin maka dilakukan PANGGILAN PERTAMA untuk orang tua siswa yang dilakukan oleh Wali Kelas dan
membuat PERJANJIAN/PERINGATAN PERTAMA.
2. Bila skor ≥ 50 poin maka dilakukan PANGGILAN KEDUA untuk orang tua siswa yang dilakukan oleh Wali Kelas dan
menghadap ke Tim BK serta membuat PERJANJIAN/PERINGATAN KEDUA.
3. Bila skor ≥ 75 poin maka dilakukan PANGGILAN KETIGA untuk orang tua siswa yang dilakukan oleh Wali Kelas untuk
menghadap ke Wakasek. Kesisiwaan dan membuat PERJANJIAN/PERINGATAN TERAKHIR.
4. Bila skor sudah mencapai ≥ 100 Siswa yang bersangkutan akan diberikan SURAT PEMBERHENTIAN dari SMK Negeri 1
Martapura.
Saya telah membaca dan menyetujui serta akan mentaati pedoman pemberian point ini.

Mengetahui: Martapura, 2 Juni 2022

Orang Tua/Wali, Calon Siswa,

(Tugiyo) (ADIPRAYOGA)
SMKN.1.MPA/KES/PM-01/FM-03 Rev.06,Tgl.15.04.’20
 TANDA TERIMA DAFTAR ULANG
Nama Lengkap : ADIPRAYOGA
Nomor Pendaftaran : REGULER-371
Program Keahlian Pilihan : Teknik dan Bisnis Sepeda Motor (TSM)

Terima kasih telah melakukan datar ulang dan selamat bergabung di SMK Negeri 1 Martapura,
selanjutnya perhatikan hal-hal sebagai berikut :
1. Berkas daftar ulang dikumpulkan menjadi satu map folio snelhecter warna :
● Teknik Kendaraan Ringan (TKR) Merah
● Teknik & Bisnis Sepeda Motor (TSM) Biru Tua
● Teknik Instalasi Tenaga Listrik (TITL) Kuning
● Teknik Komputer dan Jaringan (TKJ) Biru Muda
● Multimedia (MM) Hijau
● Akuntansi dan Keuangan Lembaga (AK) Orange
2. Berkas disusun ke dalam map snelhecter dengan urutan sebagai berikut :
Dari atas ke baling bawah :
a. Formulir Pendaftaran yang telah ditanda e. Surat Pernyataan Orang Tua/Wali
tangani oleh calon siswa f. Pedoman Tata Tertib Siswa
b. Lembar Pengumuman yang dinyatakan g. Fotocopy Ijazah SD/MI Sederajat
diterima h. Fotocopy KTP Orang Tua/Wali
c. Formulir Daftar Ulang i. Fotocopy Kartu PIP/KIP (Jika ada)
d. Surat Pernyataan Calon Siswa
3. Berkas diserahkan ke panitia PPDB SMKN 1 Martapura mulai tanggal 02 s.d. 08 Juni Pukul 07.30 s.d.
12.00 (Tanggal merah, Sabtu & Minggu Libur dan khusus Jumat 07.30 s.d. 11.00),
4. Berkas diserahkan boleh diwakilkan kepada orang tua atau wali, dan jika calon siswa yang
menyerahkan berkasnya sendiri maka wajib berpakaian putih biru sekolah asal masing-masing.
5. Informasi mengenai Hari Pertama Masuk Sekolah, Masa Pengenalan Lingkungan Sekolah (MPLS) dan
Pembagian Kelas akan kami informasikan melalui alamat email adimartapura87@gmail.com ini.
6. Proses Belajar Mengajar SMK Negeri 1 Martapura dilaksanakan Senin s.d. Jum’at (5 Hari Dari Pukul
07.15 s.d. 15.30)
7. Pakaian Seragam Siswa SMK Negeri 1 Martapura :
Senin : Pakaian Putih Abu-abu dan atribut (hijab warna putih polos)
Selasa : Pakaian Batik SMKN 1 Martapura + Atribut, Celana/Rok Hitam (hijab warna
abu-abu)
Rabu : Pakaian Kerja/Praktik SMKN 1 Martapura + atribut (hijab warna putih)
Kamis : Pakaian Pramuka Lengkap (hijab warna coklat pramuka)
Jum’at : Pakaian Olahraga SMKN 1 Martapura (hijab warna putih)
Pakaian Kerja/Praktik juga dipakai pada jam/pelajaran praktik (hijab menyesuaikan seragam hari
tersebut) dan TIDAK diperkenankan memakai pakaian/atribut lainnya yang dimodifikasi, dirusak atau
dicoret.
Ketentuan diatas dapat berubah sewaktu-waktu sesuai dengan keadaan dan ketentuan
pemerintah dan akan disampaikan melalui email masing-masing.
Martapura, 02 Juni 2022
Panitia PPDB SMKN 1 Martapura,

JONHANIDI, S.Kom.
NIP. 19771123 200803 1 001

SMKN.1.MPA/KES/PM-01/FM-03 Rev.06,Tgl.15.04.’20