KOP SEKOLAH

SURAT PERNYATAAN KEHADIRAN MENGAJAR

Nomor : ............................................................

Kami selaku guru-guru Penerima Tunjangan Profesi Guru ASN / Non PNS*, pada ;

Nama Sekolah : ......................................

NPSN : ......................................
Kecamatan : ......................................
Triwulan : IV ( Oktober, November dan Desember )
Tahun : 2022

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa kehadiran kami dalam melaksanakan tugas

mengajar sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan, sebagaimana terdapat pada tabel
di bawah ini :
Jumlah Hari Efektif
Jumlah
Oktober November Desember
25 Hari 26 Hari 21 Hari 72 Hari

Kehadiran Guru
Tanda
No Nama/NIP NUPTK Oktober November Desembe Jumlah Ket
Tangan
r
1
2
Dst...

Demikian Pernyataan ini kami buat bersama dengan sebenarnya sebagai bahan
pertimbangan pencairan tunjangan profesi guru Triwulan IV ( Empat ) Tahun 2022. Apabila
dikemudian hari ternyata pernyataan ini tidak benar, kami siap menerima sanksi sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

.............................., 26 Desember 2022

Atas nama guru ........
Kepala Sekolah,

Materai 10000 dan stempel sekolah

...........................................

Ket;

- Jumlah Hari Efektif sesuaikan dengan jumlah hari ditabel atas.

- Jika guru bersangkutan cuti, pensiun,atau meninggal dilampiri surat dari pejabat berwenang.
 SURAT PERNYATAAN
GURU PENERIMA TUNJANGAN PROFESI

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………
NIP : …………………………………………
Status Kepegawaian : PNS/PPPK/Honor/GTY*
Pangkat/Gol : …………………………………………
Jenis PTK : Kepala Sekolah/Guru Kelas/Guru Mapel*
Unit Kerja : …………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa dengan sesungguhnya saya :

1. Melaksanakan tugas dan memenuhi beban kerja sebagai Guru/Kepala Sekolah* sesuai
dengan Permendikbud Nomor 15 Tahun 2018 tentang Pemenuhan Beban Kerja Guru,
Kepala Sekolah, Dan Pengawas Sekolah pada periode Triwulan IV ( Oktober,
November dan Desember ) Tahun 2022.
2. Tidak terikat sebagai tenaga tetap pada instansi lain selain satuan pendidikan tempat
bertugas;
3. Memiliki hasil penilaian kinerja minimal “ Baik”;
4. Tidak sedang menjalani hukuman displin/lainnya;
5. Tidak sedang menjalankan cuti diluar ketentuan yang berlaku;
6. Apabila saya sebagi penerima Tunjangan Profesi Guru ternyata melanggar pernyataan
pada point 1 dan 5 diatas, dan/atau dalam pemeriksaan auditor ternyata terdapat
kekeliruan dari pembayaran tunjangan profesi maka saya bersedia mengembalikan uang
Tunjangan Profesi Guru yang saya terima ke kas negara serta menerima sanksi lainnya
sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dengan penuh kesadaran dan
tanggungjawab serta untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………., Desember 2022

Yang membuat pernyataan,

Materai 10.000

(………………………………)