KOP SURAT LEMBAGA

Nomor : .................................................. Klaten, November 2021

Sifat : Segera
Lampiran : 1 (satu) berkas
Hal : Data Pengajar dan Lembaga

KepadaYth
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Klaten
Cq. Kasi Pendidikan Diniyah dan Pondok Pesantren
di
Klaten

Dengan hormat, yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : ...........................................................................................
Jabatan : Pimpinan/Direktur/Kepala
Nama lembaga : ...........................................................................................
No. Statistik : ...........................................................................................
EMIS Lembaga : Aktif/Belum *)
Jumlah penerima : ......... Ustadz/Ustadzah/Pengajar

Bersama dengan ini kami sampaikan nama-nama ustadz/ustadzah/pengajar pada lembaga

yang kami pimpin, sebagai updating data terkait dengan penerima bantuan insentif pengajar
keagamaan Islam dan sekaligus sinkronisasi data EMIS lembaga.
Sehubungan dengan hal tersebut kami lampirkan :
1. Daftar nama pengajar;
2. FC. KTP pengajar;
3. FC. rekening;
4. FC. Piagam Ijin Operasional;

Demikian surat ini kami sampaikan, sebagai laporan dan untuk menjadikan perhatian.

Pimpinan

.......................................................
 DAFTAR NAMA PENERIMA
INSENTIF PENGAJAR KEAGAMAAN ISLAM
PADA TPQ/MADIN/PONPES .....................................................

Mulai Menerima
No Nama Keterangan
2019 2020 2021

Keterangan :
Beri tanda √ pada pilihan tahun mulai menerima

Kepala

...........................................