KEMENTERIAN AGAMA RI

KANTOR KEMENTERIAN
AGAMA KABUPATEN BUOL
TAHUN 2023

DOKUMEN PENCAIRAN TUNJANGAN PROFESI

DALAM JABATAN GURU PAI PNS PADA
SEKOLAH UMUM

1 NAMA :
2
NIP :
3 NUPTK :
4 NRG :
5 No.Sertifikat :
6 No Sk Dirjen
:

NPSN
NAMA SEKOLAH
ALAMAT SEKOLAH JALAN
DESA/KEL
KECAMATAN
KABUPATEN BUOL
PROVINSI SULAWESI TENGAH
E-MAIL S/M atau OPERATOR S/M
No HP Kepala Sekolah
No HP Guru
NO KETERANGAN DOKUMEN / ADA TDK KET
BERKAS
1 Ceklis Kelengkapan Berkas Penerima Tunjagan Profesi Guru
2 Asli Surat Pernyataan Guru Penerima Tunjangan Profesi Bermatrai
Rp.10.000,-
3 Asli Surat Pernyataan Kepala Sekolah bermatrai Rp.10.000,-
4 Asli Sertifikat Pendidik Guru Propesional PAI
5 Asli Ijazah Terakhir
6 Asli SK Pengangkatan Sebagai PNS
7 Asli SK Pangkat Terakhir
8 Asli SK Kenaikan Gaji Berkala Terakhir
9 Foto Copy SKMT yang ditanda tangani Kepala Sekolah dan Mengetahu
Pengawas cetak dari “SIAGA dan EMIS”
10 Foto Copy SKBK yang ditanda tangani Kakanmenag dari “SIAGA”
11 Foto Copy SKBK yang ditanda tangani Kakanmenag dari “SIAGA”
12 Foto Copy SK Penetapan sebagai Guru pada Sekolah/ Madrasah yang
ditandatangani Pejabat berwenang
13 Foto copy SK Jabatan dan dilegalisir ( Khusus bagi guru yang mendapat
tugas tambahan sebagai Kepala Sekolah, Wakasek, Kepala Programa,
Laboran, BK, dan Pembina Ektrakurikuler PAI TBTQ/BTQ dan
Pembiasaan Ahlak Mulia/Shalat)
14 Bukti Verifikasi Dokumen Administrasi Guru yang ditandatangani oleh
Pengawas Pembina dan Kepala Seksi PAKIS
15 Foto Copy RPP pertemuan 1 (KTSP/K13) semester ganjil dan atau genap
Asli NPWP
16 Asli Buku Rekening
17 Absen yang sesuai pada Aplikasi SIAGA
18 Slip Gaji Terbaru 2023
19 Map Snelhecter
 SD MERAH
 SMP HIJAU
 SMA/ SMK BIRU
20 Tanggal Memasukkan Berkas 01 – 08 April 2023
Tgl, di Verifikasi Nama Pengawas

TTD
Pengawas Yang Memverifikasi
…………………… …………………………
….. …..
Tgl, di terima /
Verifikasi
Mengetahui
Kepala Seksi TTD
Pakis
Kantor Kemenag Kab. Buol …………………… Andi Ridwan, S.HI
…..

Catatan Pemeriksa Catatan

Pejabat

Catatan:
1. Lembar ceklis diisi oleh petugas verifikasi berkas
2. Seksi Pendis/Pendidikan Agama Islam dan Keagamaan
 SURAT PERNYATAAN
GURU CALON PENERIMA TUNJANGAN PROFESI SEMESTER
GENAP TAHUN 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Nip :
Pangkat/Golongan :
NUPTK :
NRG :
Tempat Tugas Pangkal :
Tempat Tugas Tambahan :
Bidang Study yang disertifikasi :
Status Kepegawaian :
Dengan ini menyatakan bahwa saya benar telah melaksnakan tugas sebagai guru mata pelajaran
dengan tugas lain pada semester ganjil/genap tahun pelajaran...............................sesuai dengan :
1. Surat Keputusan Kepala
………………………………………………………………………………
Tentang pembagian tugas guru dalam proses belajar mengajar, bimbingan dan penyuluhan, wali
kelas, tugas tambahan tahun pelajaran ……………………
2. Surat Keputusan Kepala
………………………………………………………………………………
Tentang pembagian tugas guru dalam proses belajar mengajar, bimbingan dan penyuluhan, wali
kelas, tugas tambahan tahun pelajaran ………………….
Apabila dikemudian hari ternyata yang saya buat ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut dan
mengembalikan tunjangan profesi yang telah saya terima sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggung jawab tanpa ada paksaan
dari pihak manapun serta membebaskan para pihak termasuk Kantor Kementerian Agama Kabupaten
Buol
dari berbagai tuntutan dikemudian hari apabila ternyata dokumen yang saya buat ternyata palsu

Buol,........................................2023
Yang Membuat pernyataan

Materai
10.000

………………………….
Nip.
 SURAT PERNYATAAN
GURU CALON PENERIMA TUNJAGAN PROFESI SEMESTER GENAP
TAHUN 2023
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah
Nama :
Nip :
Pangkat/Golongan :
NUPTK :
NRG :
Tempat Tugas Pangkal :
Tempat Tugas Tambahan :
Bidang Study yang disertifikasi :
Status Kepegawaian :
Dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa Surat Keterangan aktif Melaksanakan Tugas (SKMT) dan
dokumen lain yang telah saya tanda tangani untuk pelaksanaan tugas guru tahun pelajaran
…………………... Atas nama
Nama :
Nip :
Pangkat/Golongan :
NUPTK :
NRG :
Tempat Tugas Pangkal :
Tempat Tugas Tambahan :
Bidang Study yang disertifikasi :
Status Kepegawaian :
Adalah benar sesuai dengan Surat Keputusan Kepala Sekolah
No…………………………………………….. Tanggal,...........................................................Tentang
pembagian tugas guru dalam proses belajar mengajar, bimbingan dan penyuluhan, wali kelas, tugas
tambahan tahun pelajaran ……………………….
Apabila dikemudian hari ternyata keterngan yang saya buat dalam berkas sertifikasi guru ini tidak
benar, maka saya bersedia dituntut dan mengembalikan tunjangan profesi yang telah saya terima
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Demikian surat Pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dengan mengingat sumpah
jabatan serta tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Buol,..................................2023
Yang Membuat pernyataan

Materai
10.000

………………………….
Nip.
 INSTRUMEN KEPALA SEKOLAH PENDIDIKAN
AGAMA ISLAM ( PAI )
SEKOLAH :
NAMA KEPALA :
NIP :
HARI / TGL :

PELAKSANAA SKOR
NO BUTIR INSTRUMEN N (1-4)
ADA TDK

1 Menyusun rencana kerja jangka menengah untuk 4 tahun

2 Menyusun rencana kerja tahunan

3 Mengembangkan kurikulum

Menetapkan pembagian tugas dan pendayagunaan guru dan tenaga

4
kependidikan

Menanda tangani ijazah, surat keterangan hasil ujian akhir, surat

5
keterangan pengganti ijzah dan dokumen akademik lainya

6 Mengembangkan nilai kewirausahaan

Melakukan penilaian kinerja guru dan tenaga pendidik dan

7
kependidikan

JUMLAH NILAI

SKOR

PREDIKAT

Pengawas PAI Kepala Sekolah

Nip……………… Nip……………………..
 INSTRUMEN KEPALA SEKOLAH
PENDIDIKAN AGAMA ISLAM ( PAI )

Nama Sekolah :
Alamat Sekolah/Madrasah :
Nama Guru :
Nip :
NUPTK :
No Sertifikasi :
Pendidikan Terakhir : S1 /jurusan :...
Ada
Kompone Td Saran dan
No 1 Indikato (Analisis Skor)
n k Perbaikan
r 1 2 3 4 5
Dokumen Ad
a
I Dokumen 1 SK Pembagian Tugas
Administras 2 Jadwal Pelajaran
i 3 Jumlah Jam Sesuai > 24
4 Ijazah Sesuai sertifikasi
5 Daftar Hadir Siswa
6 Jurnal Guru
II Dokumen 7 Kalender Pendidikan
Pembelajara 8 Prota Prosem
n 9 Dokumen Penetapan KKM
10 Silabus
11 Pengembagan Silabus
12 RPP Buatan Sendiri
13 RPP Menggunakan 2 Metode
14 RPP dan Pedoman Penilaian dan kunci
jawaban
III Dokumen 15 Mempunyai Perencanaan Penilaian
Penilaian (Tertera Dalam Prosem)
16 Mempunyai Analisis Hasil Ulangan
17 Menyusun Analisis Butir Soal
18 Mempunyai Kumpulan Soal
19 Mempunyai Daftar Nilai
20 Mempunyai Program Pengayaan
/Remedial serta Hasilnya
IV Dokumen 21 Mengusai IT
Pengemban 22 Mempunyai Komputer Lektop
gan Diri 23 Mendapat Tugas Tambahan
24 Ektrakurikuler Pramuka:
25 Buku Catatan Siswa
26 Buku Perkembagan Anak
didik/Kepribadian
V Dokumen 27 Masuk Kerja > 90 %
Keaktifan 28 Membina Prestasi Siswa Sesuai Mata
Diri Pelajaran Yang diampuh

Jumlah
Jumlah Nilai Yg
Nilai Akhir = diperoleh X 100 Nilai Akhir = predikat:
Nilai Maksimal (195)
Kategori Nilai Predikat
91 – 100 Profesional
76- 90 Layak
61- 75 Pembinaan
< 60 Dipertimbangkan

Pengawas Mengetahui Kepala sekolah Guru Yang dimonitor

.......................... …………………. ...........................