FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM DIPLOMA III

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU (SIPENMARU) JALUR PMDP

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES TANJUNGKARANG

TAHUN AJARAN : 2023/2024 - Ganjil

Pilihan Program Studi

Pilihan 1 : FARMASI - D3

Pilihan 2 : KESEHATAN GIGI - D3

Terdaftar pada Tanggal : 20 Februari 2023

1. NOMOR PENDAFTARAN : 23110107062186

2. NAMA LENGKAP : MICHO SANTUNA PUTRA
3. NIK : 1803100408050001
3. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : LAMPUNG UTARA, 04-08-2005
4. UMUR : 17 tahun
5. JENIS KELAMIN : Laki-laki
6. BERAT BADAN : 50 kg
7. TINGGI BADAN : 172 cm
8. ASAL SEKOLAH

a. SMA/SMK : SMA Negeri 1 Kotabumi

b. ALAMAT SEKOLAH : Jalan Ganesa No. 5A, Tanjung Aman, Kotabumi Selatan, Kabupaten Lampung Utara, Lampung 34516
9. AGAMA : ISLAM

Jalan Raden Intan No. 159 B, RT/RW 001/005, Kelurahan Kota Alam, Kecamatan Kotabumi Selatan, Lampung Utara
10. ALAMAT CALON MAHASISWA :
34519, Kota Alam, Kotabumi Selatan, LAMPUNG UTARA, LAMPUNG
11. EMAIL/TELP : Michosantunaputraa@gmail.com / 089637856611
12. ORANG TUA

a. NAMA AYAH/IBU : Bustami / Evi Fitri Handayani

b. PEKERJAAN : Wiraswasta / Lainnya

Jalan Raden Intan No. 159 B, RT/RW 001/005, Kelurahan Kota Alam, Kecamatan Kotabumi Selatan, Lampung Utara
c. ALAMAT :
34519
d. PENGHASILAN AYAH/IBU : Rp. 2,000,000 - Rp. 4,999,999 / Kurang dari Rp. 500,000
e. TELP RUMAH/NO. HP : 085367621322
12. WALI

a. NAMA WALI :

b. PEKERJAAN :

c. ALAMAT :

d. PENGHASILAN WALI :

13. IJAZAH :

a. SMA : SMA Negeri 1 Kotabumi

b. TAHUN LULUS : 2023
c. NO. IJAZAH :
Bandar Lampung, 22 Februari 2023

-------------------------------
MICHO SANTUNA PUTRA