Yehembang, 27 Januari 2015

Nomor :-

Lampiran : Permohonan Beasiswa

Tahun Ajaran 2014/2015

Yth. Bapak Bupati Jembrana

cq Ketua Dewan Pendidikan

Kabupaten Jembrana

Di

Jembrana

Dengan Hormat,

Sesuai dengan pengumuman yang dikeluarkan Dinas Pendidikan Pemuda Olahraga

Pariwisata dan Kebudayaan tentang Pemberian Beasiswa Pendidikan kepada Mahasiswa
Kabupaten Jembrana dalam Tahun Ajaran 2014/2015. Maka dengan ini saya:

Nama : Made Dinda Pradnya Pramita

Tempat/Tanggal Lahir : Yehembang / 01 Juni 1995

Semester : IV ( empat)

Jurusan : Ilmu Komputer

Fakultas : Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam

Universitas : Udayana

Alamat : Br. Pasar-Yehembang, kec. Mendoyo , kab. Jembrana, Bali

No Hp : 085792387673

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat kiranya saya diberikan
bantuan beasiswa guna keperluan mengikuti perkuliahan saya pada Program Strata Satu (S1)
Ilmu Komputer di Universitas Udayana, sebagai bahan persyaratanya, bersama ini saya
lampirkan masing-masing 1 (satu) lembar :
a) Pas foto ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar, berwarna dengan isi nama.
b) Transkip Nilai / KDN Indeks Prestasi Komulatif sampai dengan semester ganjil
tahun pelajaran 2014/2015 yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang.
c) Melampirkan Foto Copy KHS ( Kartu Hasil Studi ) dari semester awal-akhir
(persemester ) yang sudah dilegalisir.
d) Surat keterangan tidak pernah mengambil cuti selama perkuliahan.
 e) Surat keterangan tidak menerima beasiswa lain dari instansi / lembaga lain tahun
pelajaran 2014/2015.
f) Surat keterangan mengikuti perkuliahan dalam tahun pelajaran 2014 / 2015 dari
dekan atau pejabat yang berwenang.
g) Surat keterangan tidak pernah melakukan kegiatan melanggar hukum dari dekan.
h) Photo copy kartu keluarga, Kartu Tanda Penduduk orang tua ( Bapak, Ibu ) dan
kartu tanda penduduk mahasiswa yang masih berlaku dan akta kelahiran yang
bersangkutan yang telah dilegalisir oleh Dinas berwenang.
i) Melampirkan foto copy rekening BPD yang aktif.
j) Surat keterangan belum menikah dari Desa / Kelurahan setempat.
k) Surat pernyataan sanggup mengembalikan dana apabila melakukan pemalsuan
dokumen permohonan beasiswa.

Demikian surat permohonan beasiswa tahun ajaran 2014/2015 ini saya ajukan. Atas
perhatian Bapak, saya sampaikan terima kasih.

Yehembang, 27 Januari 2015

Pemohon

Made Dinda Pradnya Pramita