LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU CABANG KABUPATEN CIREBON

SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NAHDLATUL ‘ULAMA

SMP NU BABAKAN
KECAMATAN BABAKAN KABUPATEN CIREBON
TERKAREDITASI “ B “.
Nomor : 02.00/322/BAP-SM/XI/2013. NSS : 20.2.02.17.04.004 NPSN : 20244623
Alamat : Jl. Pangeran Sutajaya No. 02 Babakan Kecamatan Babakan Kabupaten Cirebon  45191. E-mail. smpnubabakan@yahoo.co.id

SURAT PERSETUJUAN MUTASI MASUK

Nomor : 451 / Kep. / SMP NU-071/ IV / 2019

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala SMP NU BABAKAN Kabupaten Cirebon Provinsi Jawa Barat,
berdasarkan Surat Keterangan Pindah Sekolah dari Kepala SMP IT AL FATHONAH BABAKAN Kabupaten
Cirebon Provinsi Jawa Barat Nomor : 421.3/120/SMP IT-AF/X/2019 Tanggal 25 Oktober 2019, dengan ini
menyatakan bahwa:
Nama Siswa : Muhammad Faisal Bakhtiar
NIS / NISN : / 0071801500
Tempat dan tanggal lahir : Cirebon, 27 Maret 2007
Sekolah Asal : MTs GLOBAL AL-RAHMAH
NPSN / NSS Sekolah Asal : 20278814 / 121232090078
Nama Orang Tua/Wali : M. Ondik
Alamat Orang Tua Wali : Kalimaro Kec. Gebang Kab. Cirebon

Terhitung sejak tanggal 28 November 2019 anak tersebut di atas diterima sebagai siswa Kelas VIII Delapan –
B di SMP NU BABAKAN Tahun Pelajaran 2019 / 2020.
Selanjutnya kami memohon persetujuan mutasi dari Kepala Dinas Pendidikan Kab. Cirebon, dan sebagai bahan
pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas persyaratan yang sudah kami teliti keabsahannya, dan berikut
kami gambarkan keadaan kelas di sekolah kami sebagai berikut:
Keterangan/
Kelas VII Jml Siswa Kelas VIII Jml Siswa Kelas VIX Jml Siswa
Catatan
VII – A 31 Siswa VIII – A 22 Siswa IX – A 20 Siswa
VII – B 30 Siswa VIII – B 22 Siswa IX – B …. Siswa
VII – C …. Siswa VIII – C …. Siswa IX – C …. Siswa
VII – D …. Siswa VIII – D …. Siswa IX – D …. Siswa
VII – E …. Siswa VIII – E …. Siswa IX – E …. Siswa
VII – F …. Siswa VIII – F …. Siswa IX – F …. Siswa
VII – G …. Siswa VIII – G …. Siswa IX – G …. Siswa
VII – H …. Siswa VIII – H …. Siswa IX – H …. Siswa
VII – I …. Siswa VIII – I …. Siswa IX – I …. Siswa
Jumlah 61 Siswa Jumlah 44 Siswa Jumlah 20 Siswa
Kepala Sekolah

Waridin, S.Pd.I
Penata Muda, III/a
NIP.
Tanggal :
Nomor :
Menyetujui/Tidak Menyetujui*),
a.n. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Cirebon
Kepala Bidang PSMP
u.b. Kasi Kurikulum

Hj. NOVI KOMALASARI, S.STP., M.Pd.

Pembina
NIP. 19801122 199912 2 001
Catatan:
Segala resiko yang ditimbulkan dari keabsahan surat dokumen pendukung mutasi tersebut di atas, menjadi tanggung jawab sepenuhnya pihak
sekolah asal dan orang tua siswa yang bersangkutan. Apabila dikemudian hari ternyata dokumen mutasi siswa palsu, maka usulan dan
persetujuan mutasi ini dinyatakan batal;
*)
Coret yang tidak perlu
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS PENDIDIKAN
Jl. Sunan Drajat No. 10 Kabupaten Cirebon Tel. (0231) 321266
Email : disdik-kabcrb@yahoo.co.id
.
Sumber
LEMBAR VERIFIKASI
KELENGKAPAN PERSYARATAN DAN KEABSAHAN DOKUMEN
PERMOHONAN PERSETUJUAN PERPINDAHAN (MUTASI) MASUK
PESERTA DIDIK
Nama Sekolah : SMP NU BABAKAN
NPSN / NSS :` 20244623 / 202021704004
Nama Peserta Didik : Muhamad Faisal Bakhtiar
NIS / NISN :` / 0071801500
Kelas / Semeseter : VII 7 SEMESTER 1
Sekolah Asal : MTs GLOBAL AL-RAHMAH
NPSN / NSS Sekolah Asal : 20278814 / 121232090078
.

Verifikasi Petugas Disdik

(Diisi Petugas Disdik)
Kelengkapan/Persyaratan:
Catatan /
Ada Tidak
Keterangan
a. Surat Persetujuan Mutasi Masuk;
b. Surat Permohonan menjadi murid dari Orang Tua/Wali Siswa;
c. Surat Keterangan Pindah Sekolah dari Satuan Pendidikan asal;
d. Surat Keterangan Kelakuan Baik dari Satuan Pendidikan asal;
e. Rapor asli dan foto copy yang dilegalisir Satuan Pendidikan asal;
f. Daftar Hasil Penilain pada semester berjalan dari sekolah asal;
g. Ijazah dan SHUN asli dan foto copy jenjang sebelumnya, yang dilegalisir Satuan
Pendidikan asal;
h. Validasi Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) dari Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota setempat;
i. Untuk peserta didik yang berasal dari luar Kabupaten Cirebon, MTs. atau Paket B:
i. Surat Keterangan Pindah dari Satuan Pendidikan asal diketahui oleh Dinas
Pendidikan/ Kantor Kemenag Kabupaten/ Kota setempat atau Surat
Rekomendasi dari Dinas Pendidikan/ Kantor Kemenag Kabupaten Kota
setempat;
ii. Foto copy sertifikat akreditasi sekolah yang dilegalisir Dinas Pendidikan/
Kantor Kemenag Kabupaten/Kota setempat atau foto copy Surat (SK) Ijin
Penyelenggaraan Pendidikan yang dilegalisir Dinas Pendidikan/ Kantor
Kemenag Kabupaten/ Kota setempat bagi sekolah yang belum terakreditasi
bagi sekolah yang belum terakreditasi;
Khusus untuk peserta didik setara SMP di negara lain dan/atau setara SMP yang berasal dari sekolah
Internasional di Indonesia:
a. Dokumen lain yang membuktikan bahwa yang bersangkutan telah menyelesaikan
pendidikan dasar setara SD bagi peserta didik setara SMP di negara lain dan/atau
setara SMP yang berasal dari sekolah Internasional di Indonesia);
b. Surat Rekomendasi dari Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan;
c. Konversi nilai rapor semester sebelumnya yang dibuat Kementerian Pendidikan
dan Kebudayaan;
d. Surat Keterangan tempat tinggal dari Desa/Kelurahan;
e. Surat Permohonan menjadi murid dari Orang Tua/Wali Siswa.
Catatan:

Sumber, ………………
Petugas Verifikator,

M. SURONO
NIP. 19680605 200012 1 004
 SURAT PERMOHONAN MENJADI PESERTA DIDIK

Kepada :
Yth. Kepala SMP NU BABAKAN
Di
SMP NU BABAKAN

Perihal : Permohonan Pindah Sekolah

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : M. Ondik
2. Alamat : Kalimaro Kec. Gebang Kab. Cirebon
3. Hubungan dengan siswa : Orang Tua

Selanjutnya bertindak atas nama orang tua/wali siswa:

1. Nama Siswa : Muhamad Faisal Bakhtiar
2. Tempat dan tanggal lahir : Cirebon, 27 Maret 2007
3. Sekolah Asal : MTs GLOBAL AL-RAHMAH
4. Kelas : VII
5. Nomor Induk Siswa :
6. NISN : 0062006375

Dengan ini mengajukan permohonan pindah sekolah dari MTs GLOBAL AL-RAHMAH untuk diterima di SMP
NU BABAKAN dengan alasan permintaan dari anak.
Demikian surat permohonan ini kami buat. Besar harapan kami Bapak/Ibu dapat menerima dan mengabulkan
permohonan ini. Atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Babakan, ..... .......................... 2019

Hormat saya,

MATERAI
TTD

6000

M. ONDIK
 LEMBAGA PENDIDIKAN MA’ARIF NU CABANG KABUPATEN CIREBON
SEKOLAH MENENGAH PERTAMA NAHDLATUL ‘ULAMA
SMP NU BABAKAN
KECAMATAN BABAKAN KABUPATEN CIREBON
TERKAREDITASI “ B “.
Nomor : 02.00/322/BAP-SM/XI/2013. NSS : 20.2.02.17.04.004 NPSN : 20244623
Alamat : Jl. Pangeran Sutajaya No. 02 Babakan Kecamatan Babakan Kabupaten Cirebon  45191. E-mail. smpnubabakan@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN PENERIMAAN MUTASI MASUK

Nomor : 452 / Kep. / SMP NU-071/ IV / 2019

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala SMP NU BABAKAN Kabupaten Cirebon Provinsi Jawa Barat, berdasarkan Surat Permohonan
Pindah Sekolah dari orang tua/wali dari peserta didik :
Nama Siswa : Muhammad Faisal Bakhtiar
NIS/ NISN : / 0071801500
Tempat dan tanggal lahir : Cirebon, 27 Maret 2007
Sekolah Asal : MTs GLOBAL AL-RAHMAH
NPSN / NSS Sekolah Asal : 20278814 / 121232090078
Nama Orang Tua/Wali : M. Ondik
Alamat Orang Tua Wali : Kalimaro Kec. Gebang Kab. Cirebon

Terhitung sejak tanggal 26 November 2019 anak tersebut di atas diterima sebagai siswa Kelas VII Tujuh – B di SMP NU BABAKAN
Tahun Pelajaran 2019 / 2020.
Selanjutnya mohon lengkapi (kekurangan) berkas/dokumen persyaratan sebagai berikut:
Keterangan/
Kelengkapan/Persyaratan: Sudah Belum
Catatan
a. Surat Permohonan menjadi murid dari Orang Tua/Wali Siswa.
b. Surat Keterangan Pindah Sekolah dari Satuan Pendidikan asal;
c. Surat Keterangan Kelakuan Baik dari Satuan Pendidikan asal;
d. Rapor asli dan foto copy yang dilegalisir Satuan Pendidikan asal;
e. Daftar Hasil Penilain pada semester berjalan dari sekolah asal;
f. Ijazah dan SHUN asli dan foto copy jenjang sebelumnya, yang dilegalisir Satuan
Pendidikan asal;
g. Validasi Nomor Induk Siswa Nasional (NISN) dari Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota
setempat;
h. Untuk peserta didik yang berasal dari luar Kabupaten Cirebon, MTs. atau Paket B:
i. Surat Keterangan Pindah dari Satuan Pendidikan asal diketahui oleh Dinas Pendidikan/
Kantor Kemenag Kabupaten/ Kota setempat atau Surat Rekomendasi dari Dinas
Pendidikan/ Kantor Kemenag Kabupaten Kota setempat;
ii. Foto copy sertifikat akreditasi sekolah yang dilegalisir Dinas Pendidikan/ Kantor
Kemenag Kabupaten/Kota setempat atau foto copy Surat (SK) Ijin Penyelenggaraan
Pendidikan yang dilegalisir Dinas Pendidikan/ Kantor Kemenag Kabupaten/ Kota
setempat bagi sekolah yang belum terakreditasi;

Khusus untuk peserta didik setara SMP di negara lain dan/atau setara SMP yang berasal dari sekolah Internasional di
Indonesia:
a. Dokumen lain yang membuktikan bahwa yang bersangkutan telah menyelesaikan
pendidikan dasar setara SD bagi peserta didik setara SMP di negara lain dan/atau setara
SMP yang berasal dari sekolah Internasional di Indonesia);
b. Surat Rekomendasi dari Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan;
c. Konversi nilai rapor semester sebelumnya yang dibuat Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan;
d. Surat Keterangan tempat tinggal dari Desa/Kelurahan;
e. Surat Permohonan menjadi murid dari Orang Tua/Wali Siswa.
Lain-lain:
a. Foto copy Akta Kelahiran;
b. Foto copy Kartu Keluarga;
c. Foto copy KIP, Kartu PKH, KKS (bila ada);
d. Foto copy Ijasah dan SKHUN di legalisir sekolah asal
e. Dst.
Kami berharap kelengkapan persyaratan tersebut dapat kami terima paling lambat 1 (satu) minggu setelah Surat Keterangan Penerimaan
Mutasi Masuk ini dibuat. Apabila dalam waktu yang ditetapkan tersebut kelengkapan (kekurangan) persyaratan belum kami terima, Kami
anggap calon peserta didik ybs. mengundurkan diri.
Demikian Surat Keterangan Persetujuan Mutasi Masuk ini dibuat, agar yang berkepentingan mengetahuinya.
Pengawas Pembina Manajerial, Kepala Sekolah

Nama Waridin, S.Pd.I

Pangkat/Golongan Penata Muda, III/a
IP NIP
Tembusan:
1. Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Cirebon;
2. Yth. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota setempat
(Kepala Dinas Pendidikan Kab./Kota Cirebon);
3. Yth. Kepala Sekolah Asal ( Kepala MTs GLOBAL AL-RAHMAH )
 SURAT PERMOHONAN PINDAH SEKOLAH

Kepada :
Yth. Kepala MTs GLOBAL AL-RAHMAH
Di
MTs GLOBAL AL-RAHMAH

Perihal : Permohonan Pindah Sekolah

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama : M. Ondik
2. Alamat : Kalimaro Kec. Gebang Kab. Cirebon
3. Hubungan dengan siswa : Orang Tua

Selanjutnya bertindak atas nama orang tua/wali siswa:

1. Nama Siswa : Muhammad Faisal Bakhtiar
2. Tempat dan tanggal lahir : Cirebon, 27 Maret 2007
3. Sekolah Asal : MTs GLOBAL AL-RAHMAH
4. Kelas : VII
5. Nomor Induk Siswa :
6. NISN : 0062006375

Dengan ini mengajukan permohonan pindah sekolah dari MTs GLOBAL AL-RAHMAH ke SMP NU BABAKAN
dengan alasan ke inginan anak.
Demikian surat permohonan ini kami buat dengan sebenarnya. Besar harapan kami sekolah memberikan izin atas
permohonan ini. Atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

Babakan, 26 November 2019

Hormat saya,

MATERAI

6000

M. Ondik