PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA

DINAS PENDIDIKAN
Jalan Teuku Cik Di Tiro No. 1-D Telp. (061) 4156650, Fax 4156550
Website : http://www.disdiksu.sumutprov.go.id Email : disdiksu@sumutprov.go.id
MEDAN - 20152

Medan, 05 Mei 2021

Kepada Yth. :
Nomor : 421.3/ 3873 /PPDB-
SU/V/2021
Lampiran : 4 (empat) eks Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Sifat : Penting/segera se-Provinsi Sumatera Utara
Hal : Persiapan dan Kesiapan PPDB
Tahun Pelajaran 2021/2022 di tempat

Disampaikan kepada Saudara agar mempersiapkan dan memberitahukan

kepada SMA, SMK, dan SLB Negeri di bawah binaan Saudara tentang persiapan
dan kesiapan pelaksanaan PPDB Tahun Pelajaran 2021/2022 sebagai berikut :

1) Cabang Dinas Pendidikan dan Sekolah diminta menyampaikan

pengumuman pendaftaran PPDB Tahun Pelajaran 2021/2022 yang berisikan
informasi sebagaimana tertera pada lampiran I. Pengumuman pendaftaran
ini secara serentak diumumkan seluruh SMA, SMK, dan SLB Negeri pada
tanggal 7 Mei 2021;
2) Cabang Dinas Pendidikan dan Sekolah diminta mempersiapkan dan
membentuk panitia PPDB Tahun Pelajaran 2021/2022 dengan komposisi
kepanitiaan sebagaimana tertera pada lampiran II dan III. Kepanitian PPDB
di Cabang Dinas Pendidikan dan sekolah disampaikan kepada Panitia PPDB
Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Utara dan membuat posko PPDB
Tahun Pelajaran 2021/2022;
3) Kepala sekolah diminta membuat dan menandatangi Surat Pernyataan
Tanggungjawab Mutlak pelaksanaan PPDB Tahun Pelajaran 2021/2022
sebagaimana tertera pada lampiran IV. Surat Pertanggungjawaban Mutlak ini
dikirimkan melalui Cabdis dalam bentuk soft copy file pdf ke email:
ppdbdisdiksu@gmail.com.

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan.

KEPALA DINAS PENDIDIKAN

PROVINSI SUMATERA
UTARA

Prof. Drs. SYAIFUDDIN, M.A, Ph.D

Pembina Utama Muda
NIP. 19650909 199403 1 004
Tembusan :
1. Gubernur Sumatera Utara
2. Wakil Gubernur Sumatera Utara
3. Sekretaris Daerah Provinsi Sumatera Utara
4. Asisten Pemerintahan dan Kesejahteraan
Rakyat Sekda Provinsi Sumatera Utara
Lampiran I : Surat Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Utara
Nomor : 421.3/ 3873 /PPDB-SU/V/2021
Tanggal : 05 Mei 2021
Tentang : Persiapan dan Kesiapan PPDB Tahun Pelajaran 2021/2022

PENGUMUMAN PENDAFTARAN

A. Persyaratan Calon Peserta Didik

1. Jenjang SMA:
a. berusia paling tinggi 21 (dua puluh satu) tahun pada tanggal 1 Juli tahun berjalan, kecuali Calon peserta didik
baru penyandang disabilitas. Dibuktikan dengan: (a) Akta kelahiran, kecuali bagi Sekolah yang
menyelenggarakan pendidikan khusus, Sekolah yang menyelenggarakan pendidikan layanan khusus, dan
Sekolah yang berada di daerah tertinggal, terdepan, dan terluar, atau (b) Surat keterangan lahir yang
dikeluarkan oleh pihak yang berwenang dan dilegalisir oleh lurah/kepala desa atau pejabat setempat lain yang
berwenang sesuai dengan domisili calon peserta didik.
b. telah menyelesaikan kelas 9 (sembilan) SMP atau bentuk lain yang sederajat. Dibuktikan dengan: (a) Ijazah,
atau (b) Dokumen lain yang menyatakan kelulusan, kecuali Calon peserta didik baru penyandang disabilitas.
c. Surat rekomendasi izin belajar dari Direktur Jenderal yang membidangi pendidikan Menengah bagi calon
peserta didik baru (baik warga negara Indonesia maupun warga negara asing) yang berasal dari sekolah di
luar negeri.

2. Jenjang SMK
a. berusia paling tinggi 21 (dua puluh satu) tahun pada tanggal 1 Juli tahun berjalan, kecuali Calon peserta didik
baru penyandang disabilitas. Dibuktikan dengan: (a) Akta kelahiran, kecuali bagi Sekolah yang
menyelenggarakan pendidikan khusus, Sekolah yang menyelenggarakan pendidikan layanan khusus, dan
Sekolah yang berada di daerah tertinggal, terdepan, dan terluar, atau (b) Surat keterangan lahir yang
dikeluarkan oleh pihak yang berwenang dan dilegalisir oleh lurah/kepala desa atau pejabat setempat lain yang
berwenang sesuai dengan domisili calon peserta didik.
b. telah menyelesaikan kelas 9 (sembilan) SMP atau bentuk lain yang sederajat. Dibuktikan dengan: (a) Ijazah,
atau (b) Dokumen lain yang menyatakan kelulusan, kecuali Calon peserta didik baru penyandang disabilitas.
c. SMK dengan bidang keahlian, program keahlian, atau kompetensi keahlian tertentu dapat menetapkan
tambahan persyaratan khusus dalam penerimaan peserta didik baru kelas 10 (sepuluh).
d. Direktur Jenderal yang membidangi pendidikan vokasi bagi calon peserta didik baru (baik warga negara
Indonesia maupun warga negara asing) yang berasal dari sekolah di luar negeri

3. Jenjang SLB dengan integrasi jenjang pendidikan dan kebutuhan khusus

a. Pendaftaran PPDB bagi calon peserta didik TKLB, SDLB, SMPLB, dan SMALB dilakukan secara luar jaringan
(offline);
b. Dokumen persyaratan yang harus dibawa pada saat pendaftaran adalah sebagai berikut:
1) Akte kelahiran atau surat kenal lahir;
2) Fotokopi ijazah untuk calon peserta didik yang akan mendaftar pada SMPLB dan SMALB;
3) Fotokopi Kartu Keluarga;
4) Pas foto hitam putih calon peserta didik ukuran 4 x 6 cm sebanyak 4 (empat) lembar; dan
5) Hasil asesmen awal dari tenaga ahli atau surat keterangan hasil pemeriksaan dari dokter/psikolog/terapis
tentang kekhususan calon peserta didik (bila ada).

B. Tanggal Pendaftaran dan Seleksi

1. Pendaftaran dan Seleksi Jalur afirmasi, jalur perpindahan tugas orang tua/wali, dan/atau jalur prestasi pada
tanggal 7-9 Juni 2021.
2. Pendaftaran dan Seleksi Jalur Zonasi pada tanggal 12-16 Juni 2021.
3. Khusus bagi SLB pelaksanaan PPDB dilaksanakan sejak 7 Juni s.d.9 Juli 2021.

C. Jumlah daya tampung kelas X SMA dan SMK

Kepala SMA dan SMK Negeri se-Sumatera Utara diminta memberikan informasi tentang daya tampung sekolah
masing-masing melalui Web/Papan Pengumuman Sekolah sesuai dengan data yang telah disampaikan kepada
Cabang Dinas Pendidikan masing-masing.

D. Tanggal Penetapan Pengumuman hasil proses seleksi PPDB

1. Pengumuman hasil seleksi Jalur afirmasi, jalur perpindahan tugas orang tua/wali, dan/atau jalur prestasi
pada tanggal 11 Juni 2021.
2. Pengumuman hasil seleksi jalur zonasi tanggal 19 Juni 2021.
Lampiran II : Surat Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Utara
Nomor : 421.3/ 3873 /PPDB-SU/V/2021
Tanggal : 05 Mei 2021
Tentang : Persiapan dan Kesiapan PPDB Tahun Pelajaran 2021/2022

SUSUNAN PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) PENDIDIKAN MENENGAH DAN
PENDIDIKAN KHUSUS DI SATUAN PENDIDIKAN SMKN, SMAN DAN SLBN
CABANG DINAS PENDIDIKAN SIDIMPUAN PROVINSI SUMATERA UTARA TAHUN PELAJARAN 2021/2022

Penanggung jawab : Kepala Cabang Dinas Pendidikan Sidimpuan

Ketua :
Wakil Ketua :
Sekretaris :
Operator/Verifikator :
Koordinator :
Anggota : 1.
2.
3.
(jumlah anggota sesuai dengan kebutuhan Cabdis)
Tim Layanan Informasi dan :
Pengaduan Masyarakat
Koordinator :
Anggota : 1.
2.
3.
(jumlah anggota sesuai dengan kebutuhan Cabdis)

Laru Lombang, 07 Mei 2021

Kepala Cabang Dinas Pendidikan Sidimpuan

DOHARNI SIREGAR,S.Pd.MM
NIP.19660607 198811 2 001
Lampiran III : Surat Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Utara
Nomor : 421.3/ 3873 /PPDB-SU/V/2021
Tanggal : 05 Mei 2021
Tentang : Persiapan dan Kesiapan PPDB Tahun Pelajaran 2021/2022

SUSUNAN PANITIA PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) PADA SMA NEGERI 1
TAMBANGAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN SIDIMPUAN DINAS PENDIDIKAN PROVINSI SUMATERA UTARA
TAHUN PELJARAN 2021/2022

Penanggung jawab : Kepala Sma Negeri 1 Tambangan

Ketua : Ahmad Fahmi, S.Pd
Wakil Ketua : Mhd. Ihsan, S.Pd
Sekretaris : Ahmad Yani, S.Pd
Operator/Verifikator : Muttaqin Kholis Ali, S.Pd
Koordinator : Rita Purnama Sari, S.Pd
Anggota : 1. Edi Parlindungan, S.Pd
2. Khoirun Nisa, S.Pd
3. Rizka Fatimah, S.Pd
4. Dede Afrina, S. Pd
Tim Layanan Informasi Dan :
Pengaduan Masyarakat
Koordinator : Soritua Nasution, S.Pd
Anggota : 1. Fitri Anita, S.Pd
2. Juniani Lintang, S.Pd
3. Juliani Hasibuan,S.Pd
4. Masdalima, S.Pd
5. Herlina, S.Pd
6. Darni Sari, S.Pd
7. Sri Pujianti Hasibuan, S.Pd
8. Asmuni, S.Pd
9. Zainal Abidin, S.Pd
10. Nur Asiah, S.Pd
11. Firm,an Ali, S.Pd
12. Nila Sari, S.Pd
13. Fauzi Rizal, S.Pd
14. Anita Ariani, S.Pd
15. Nurhafni, S.Pd
16. Aminah, S.Pd
17. Yusrida, S.Pd
18. Khoirunnisa, S.Pdi
19. Irfan Efendi, S.Pd
20. Siti Kholijah, S.Ap
21. Eddi Martua
(jumlah anggota sesuai dengan kebutuhan sekolah)

Laru Lombang, 07 Mei 2021

Kepala SMA NEGERI 1 TAMBANGAN

DOHARNI SIREGAR,S.Pd.MM
NIP.19660607 198811 2 001
Lampiran IV : Surat Kepala Dinas Pendidikan Provinsi Sumatera Utara
Nomor : 421.3/ 3873 /PPDB-SU/V/2021
Tanggal : 05 Mei 2021
Tentang : Persiapan dan Kesiapan PPDB Tahun Pelajaran 2021/2022

SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MUTLAK

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : DOHARNI SIREGAR,S.Pd.,MM
NIP : 19660607 198811 2 001
Pangkat/Gol. : IV/b
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Unit Kerja : SMA NEGERI 1 TAMBANGAN
Cabang Dinas Pendidikan : SIDIMPUAN
dengan ini menyatakan bahwa saya akan bertanggung jawab secara penuh terselenggaranya PPDB Tahun Pelajaran
2021/2022 pada sekolah yang saya pimpin dengan memperhatikan asas nondiskriminatif, objektif, transparan,
akuntabel, dan berkeadilan serta jauh dari praktik Kolusi, Korupsi, dan Nepotisme. Bila di kemudian hari ditemukan
hal-hal yang menyimpang dalam pelaksanaan PPDB Tahun Pelajaran 2021/2022, saya bersedia diberikan sanksi
sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.
Demikian surat pertanggungjwaban mutlak ini saya perbuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Laru Lombang, 07 Mei 2021

Mengetahui, Kepala Sekolah SMA Negeri 1 Tambangan
Kepala Cabang Dinas Pendidikan
Sidimpuan
Materai
Rp.
10.000

PAHRI SIREGAR,S.Sos DOHARNI SIREGAR,S.Pd.MM

NIP.19640218 198503 1 002 NIP.19660607 198811 2 001